Συντάκτης: Ιωάννης Ράλλης

Γενικά

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι από τις πιο συχνές ενδοκρινολογικές διαταραχές και η πιο συχνή αιτία υπογονιμότητας, επηρεάζοντας το 9-18% των γυναικών παγκοσμίως. Παρ’όλ’αυτά, η διάγνωση του συνδρόμου δεν είναι τόσο απλή, κυρίως γιατί τα συμπτώματά του μπορεί να διαφέρουν αρκετά από γυναίκα σε γυναίκα και μπορεί να εμπλέκονται παραπάνω από μία ιατρικές ειδικότητες, όπως γυναικολόγοι, ενδοκρινολόγοι και δερματολόγοι.

Επίσης, συχνά κάνουμε το λάθος να μπερδεύουμε τις πολυκυστικές ωοθήκες, που είναι μία ανατομική περιγραφή των ωοθηκών, με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, που είναι ένα σύνολο μεταβολικών διαταραχών.

Οι γυναίκες με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών έχουν κάποιες ανωμαλίες στο μεταβολισμό των ανδρογόνων και των οιστρογόνων και στον έλεγχο της παραγωγής ανδρογόνων, ενώ συνυπάρχει και αντίσταση στην ινσουλίνη και υπεργλυκαιμία.

Πέρα από το σημαντικό πρόβλημα της υπογονιμότητας, έχει βρεθεί ότι το σύνδρομο αυτό αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης προδιαβήτη ή ακόμα και διαβήτη τύπου 2, κατάθλιψης και μεταβολικού συνδρόμου. Στις εγκύους, η συνύπαρξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών, όπως ο διαβήτης κύησης, η προεκλαμψία και ο πρόωρος τοκετός.

Διάγνωση

Όπως σε κάθε σύνδρομο, έτσι και στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών η διάγνωση βασίζεται σε κάποια κριτήρια. Για να πούμε λοιπόν, ότι μία γυναίκα έχει σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, θα πρέπει να συγκεντρώνει τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω τρία κριτήρια:

• χρόνιες ανωμαλίες του κύκλου (ολιγομηνόρροια, αραιομηνόρροια, αμηνόρροια)
• υπερανδρογοναιμία, είτε κλινικά είτε βιοχημικά
• πολυκυστικές ωοθήκες

Συμπτώματα

Τα κύρια συμπτώματα του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών είναι αυτά που σχετίζονται με τις διαταραχές του κύκλου και τα αυξημένα ανδρογόνα. Κάποια συχνά συμπτώματα είναι τα εξής:

• Αυξημένη τριχοφυΐα
• Υπογονιμότητα
• Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο
• Διαβήτης
• Αποφρακτική υπνική άπνοια
• Μελανίζουσα ακάνθωση
• Υπέρταση

Εξετάσεις

Οι εργαστηριακές εξετάσεις έχουν ως σκοπό να δείξουν τα αυξημένα ανδρογόνα, αλλά και να αποκλείσουν άλλες καταστάσεις που μπορεί να οδηγούν σε υπερανδρογοναιμία, όπως όγκοι των επινεφριδίων και των ωοθηκών, συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, υπερπρολακτιναιμία, παθήσεις του θυρεοειδούς, ακρομεγαλία και σύνδρομο Cushing.

Κάποιες βασικές εξετάσεις είναι οι εξής:

• Εξετάσεις για θυρεοειδή (TSH, fT4)
• Προλακτίνη
• Ολική και ελεύθερη τεστοστερόνη
• Χοριακή γοναδοτροπίνη
• 17 ύδροξυ προγεστερόνη
• Κορτιζόλη
• Σωματομεδίνη
• Ανδροστενδιόνη
• Γοναδοτροπίνες (FSH, LH)
• Γλυκόζη
• Ινσουλίνη
• Λιπίδια αίματος (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια)
• Οιστραδιόλη
• DHEA-S

Οι αιματολογικές εξετάσεις πρέπει να συμπληρώνονται με υπέρηχο ωοθηκών και αν χρειάζεται και με απεικονιστικό έλεγχο των επινεφριδίων.

Θεραπεία

Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής, κυρίως με προσεκτική διατροφή και άσκηση, έτσι ώστε να επιτευχθεί απώλεια βάρους, θεωρούνται η θεραπεία πρώτης γραμμής για τις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Οι φαρμακευτικές θεραπείες χρησιμοποιούνται για τις μεταβολικές ανωμαλίες που συνοδεύουν το σύνδρομο, όπως η αμηνόρροια, η τριχοφυΐα, η ακμή και η υπεργλυκαιμία.

Κάποιες από τις θεραπείες που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν αντισυλληπτικά χάπια, αντιανδρογόνα, αντιγλυκαιμικά φάρμακα και τοπικές θεραπείες για την ακμή ή την τριχοφυΐα.

H οστεοπόρωση είναι μια πολύ κοινή μεταβολική νόσος των οστών που συχνά αγνοείται και δε λαμβάνει την κατάλληλη θεραπεία, κυρίως επειδή είναι μια σιωπηλή νόσος μέχρι να εκδηλωθεί με κάποιο κάταγμα.

Συμπτώματα

Η οστεοπόρωση γενικά δεν γίνεται αντιληπτή έως ότου προκαλέσει κάποιο κάταγμα. Τα δύο στα τρία κατάγματα των σπονδύλων δεν προκαλούν πόνο.

Τα συνηθισμένα ευρήματα σε ασθενείς με επώδυνα κατάγματα στους σπονδύλους μπορεί να περιλαμβάνουν τα εξής:

• Οξύς πόνος μετά από κάποιο μικρό χτύπημα ή τραυματισμό.
• Πόνος που εντοπίζεται σε ένα συγκεκριμένο σημείο (σπόνδυλο) της σπονδυλικής στήλης.
• Ο πόνος είναι συνήθως οξύς και συχνά επιδεινώνεται από την κίνηση ή την άσκηση. Σε κάποιες περιπτώσεις ο πόνος αντανακλά στην περιοχή της κοιλιάς.
• Ο πόνος στη μέση συνοδεύεται και από σπασμούς στους μύες της πλάτης, που επιδεινώνονται με την κίνηση και βελτιώνονται με το σώμα σε ξαπλωτή θέση.
• Οι ασθενείς συχνά αποφεύγουν την κίνηση λόγω του πόνου.

• Ο οξύς πόνος συνήθως υποχωρεί μετά από 4-6 εβδομάδες. Σε περιπτώσεις πολλαπλών καταγμάτων σε σπονδύλους εμφανίζεται κύφωση («καμπούρα») και ο πόνος μπορεί να γίνει χρόνιος.
•  Απώλεια 2-3 εκατοστών για κάθε κάταγμα σε σπόνδυλο και προοδευτική κύφωση («καμπούρα»).

Οι ασθενείς που έχουν υποστεί ένα κάταγμα στο ισχίο μπορεί να έχουν τα εξής συμπτώματα:

• Πόνος στο αντίστοιχο ισχίο ή στον γλουτό, στους μύες του ποδιού, ακόμα και στο γόνατο όταν ο ασθενείς προσπαθεί να σηκώσει βάρη.
• Περιορισμένη κινητικότητα της άρθρωσης του ισχίου.
• Το πόδι είναι σε στροφή προς τα έξω όταν ο ασθενής ξεκουράζεται.

Μπορεί να υπάρχουν δυσκολίες στην ισορροπία, ειδικά σε ασθενείς με προχωρημένη κύφωση, όπου έχει μετατοπιστεί το κέντρο βάρους.

Διάγνωση-Διερεύνηση

Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τα εξής:

• Γενική αίματος για πιθανή αναιμία
• Ηπατικά ένζυμα
• Ορμόνες του θυρεοειδούς
• Εξέταση της βιταμίνης D (ολική 25-ύδροξυ-D3)
• Ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών του ορού
• Ασβέστιο και κρεατινίνη σε ούρα 24ώρου
• Παραθορμόνη
• Τεστοστερόνη και γοναδοτροπίνες στους άνδρες με οστεοπόρωση

Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας συνιστάται στις παρακάτω ομάδες ασθενών:

• Γυναίκες άνω των 65 και άνδρες άνω των 70, ανεξαρτήτως λοιπών παραγόντων κινδύνου ή συμπτωμάτων
• Οι γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και οι άνδρες μεταξύ 50-59, εφόσον υπάρχουν παράγοντες κινδύνου
• Οι γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και οι άνδρες μετά τα 50, που είχαν τουλάχιστον ένα κάταγμα στην ενήλικη ζωή τους

Η μέτρηση οστικής πυκνότητας DXA είναι η εξέταση που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και παρακολούθηση της οστικής μάζας. Η πιο απλή εξέταση της μέτρησης οστικής πυκνότητας στον καρπό είναι για να αναγνωρίζονται είτε οι ασθενείς που πιθανώς να έχουν πρόβλημα και τότε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση είτε εκείνοι που έχουν πολύ χαμηλό κίνδυνο για κάποιο κάταγμα, οπότε δε χρειάζονται άλλες εξετάσεις.

Η μέτρηση DXA μας δίνει το λεγόμενο T-score που είναι η σύγκριση της οστικής πυκνότητας κάθε ατόμου με την οστική πυκνότητα που θεωρείται ιδανική. Το σκορ αυτό σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας δείχνει τα εξής:

• T-score πάνω από -1 δείχνει φυσιολογική οστική πυκνότητα
• T-score από -1 έως -2,5 δείχνει οστεοπενία
• T-score κάτω από -2.5 δείχνει οστεοπόρωση
• T-score κάτω από 2.5 μαζί με οστεοπορωτικό κάταγμα δείχνει σοβαρή οστεοπόρωση

Η εξέταση DXA μας δίνει επίσης και το Z-score, που δείχνει την οστική πυκνότητα ενός ατόμου σε σχέση με άτομα του ίδιου φύλου, ηλικίας και εθνικότητας. Το Z-score χρησιμοποιείται συνήθως σε νεότερα άτομα (προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, άνδρες κάτω των 50 και παιδιά) και με βάση αν το αποτέλεσμα είναι κάτω ή πάνω από -2 μπορούμε να πούμε ότι το συγκεκριμένο άτομο έχει οστική πυκνότητα χαμηλότερη ή αναμενόμενη για την ηλικία αντίστοιχα. Η διάγνωση για την οστεοπόρωση δε μπορεί να βασιστεί αποκλειστικά στο Ζ-score, αλλά και σε άλλα κριτήρια.

Μια άλλη εξέταση που χρησιμοποιείται ως αρχική για να εντοπιστούν ασθενείς με πιθανή μειωμένη οστική πυκνότητα είναι ο υπέρηχος στη φτέρνα. Η εξέταση αυτή είναι φθηνότερη από την DXA, μπορεί να γίνει οπουδήποτε με φορητό μηχάνημα και δεν έχει ακτινοβολία. Όμως δεν υπάρχουν διαγνωστικά κριτήρια με βάση το αποτέλεσμά της. Επομένως, μια παθολογική τέτοια εξέταση δίνει την αφορμή για περαιτέρω έλεγχο με DXA.

Σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών και ανάλογα το αποτέλεσμα της μέτρησης οστικής πυκνότητας συνιστάται ακτινογραφικός έλεγχος της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου και του μηριαίου οστού ή οποιουδήποτε άλλου μέρους, για το οποίο υπάρχει υποψία κατάγματος.

Οι κατηγορίες αυτές είναι:

• Γυναίκες πάνω από 70 και άνδρες πάνω από 80, οι οποίοι έχουν μετρήσεις που στη σπονδυλική στήλη, στο ισχίο ή στο μηριαίο οστό που αντιστοιχούν σε ελαφρά οστεοπενία (T-score κάτω από -1).
• Γυναίκες μεταξύ 65 και 69 ετών και άνδρες μεταξύ 70-79, οι οποίοι έχουν μετρήσεις που στη σπονδυλική στήλη, στο ισχίο ή στο μηριαίο οστό που αντιστοιχούν σε πιο προχωρημένη οστεοπενία (T-score κάτω από -1,5).
• Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή άνδρες πάνω από 50, που έχουν κάποιο κάταγμα χαμηλής φόρτισης, απώλεια ύψους πάνω από 2 εκατοστά ή μακρόχρονη θεραπεία με κορτιζόνη.

Θεραπεία-Διαχείριση

Θετικά αποτελέσματα έχουν κάποιες αλλαγές στον τρόπο ζωής με σκοπό να αποφευθούν μελλοντικά κατάγματα:

• Ασκήσεις με βάρη για την ενδυνάμωση του σκελετού και των μυών
• Εξασφάλιση αρκετής ημερήσιας πρόσληψης ασβεστίου και βιταμίνης D ως θεραπείας για την αποφυγή καταγμάτων

Εκτός από τα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D, η ενεργή φαρμακολογική θεραπεία για την οστεοπόρωση δίνεται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή σε άνδρες άνω των 50 ετών που έχουν ένα από τα παρακάτω:

• Κάταγμα σε σπόνδυλο ή στο ισχίο
• T-score κάτω από -2,5
• Χαμηλή οστική πυκνότητα (σε επίπεδα οστεοπενίας με T-score μεταξύ -1 και -2,5 είτε στη σπονδυλική στήλη είτε στο ισχίο) και αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα είτε στο ισχίο (με κίνδυνο πάνω από 3%) είτε γενικά για οποιοδήποτε οστεοπορωτικό κάταγμα (με κίνδυνο πάνω από 20%). Ο κίνδυνος αυτός υπολογίζεται μέσω του αλγορίθμου FRAX που συζητείται παρακάτω.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι τα παρακάτω:

• Φάρμακα πρώτης γραμμής: Διφωσφονικά (Alendronate, risedronate, zoledronic acid, Ibandronate)
• Φάρμακα δεύτερης γραμμής: Το μονοκλωνικό αντίσωμα denosumab
• Φάρμακα δεύτερης-τρίτης γραμμής: Raloxifene
• Φάρμακα τελευταίας γραμμής: Calcitonin
• Θεραπεία σε ασθενείς με πολύ μεγάλο κίνδυνο κατάγματος, στους οποίους η αγωγή με διφωσφονικά απέτυχε: teriparatide

Ο αλγόριθμος FRAX

Αυτός ο αλγόριθμος αναπτύχθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και είναι μία μέθοδος υπολογισμού του κινδύνου οστεοπορωτικού κατάγματος σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψιν την εθνικότητα, το φύλο, την ηλικία, διάφορους παράγοντες κινδύνου και την οστική πυκνότητα. Μας δίνει δύο ποσοστά, ένα για τον κίνδυνο κατάγματος στο ισχίο μέσα στα επόμενα 10 χρόνια και ένα ποσοστό για τον κίνδυνο μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος ανεξαρτήτου θέσης μέσα στα επόμενα 10 χρόνια. Είναι ένα χρήσιμο εργαλείο, που μας βοηθάει σε οριακές περιπτώσεις να αποφασίσουμε αν ο ασθενής θα ξεκινήσει αγωγή ή όχι.

Το εργαλείο αυτό μπορείτε να το βρείτε εδώ.

Η φαρμακευτική αγωγή του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 πρέπει πάντα να προσαρμόζεται ξεχωριστά πάνω στον κάθε ασθενή. Εκτός από κάποιες γενικές κατευθυντήριες γραμμές, δίνεται μεγάλη ελευθερία στον γιατρό και τον ασθενή να αποφασίσουν από κοινού ποια θεραπεία ταιριάζει καλύτερα στο κάθε άτομο.

Ο αλγόριθμος που ακολουθείται παγκοσμίως είναι αυτός που συνοψίζεται στην παρακάτω εικόνα και προέρχεται από την Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρία (American Diabetes Assosiation, ADA).

Ας δούμε κάθε μία από τις κατηγορίες φαρμάκων που εμφανίζονται στον παραπάνω πίνακα.

Διγουανίδια

Η μόνη ουσία της κατηγορίας που χρησιμοποιείται είναι η μετφορμίνη. Η μετφορμίνη είναι από τα παλαιότερα φάρμακα για το διαβήτη, αλλά ο ρόλος της παραμένει πολύ σημαντικός. Όπως φαίνεται και από τον παραπάνω αλγόριθμο, η μετφορμίνη είναι παρούσα σε κάθε θεραπευτικό βήμα. Είναι το πρώτο φάρμακο εκλογής, αλλά υπάρχει πάντα ως κομμάτι της θεραπείας και στους συνδυασμούς με άλλες ουσίες, ακόμα και με την ινσουλίνη.

Η μετφορμίνη μειώνει την παραγωγή σακχάρου από το ήπαρ, μειώνει την απορρόφηση της γλυκόζης από το έντερο και βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, βοηθώντας το σώμα να χρησιμοποιήσει καλύτερα τη γλυκόζη που λαμβάνει. Με αυτούς τους μηχανισμούς, η μετφορμίνη μειώνει και το σάκχαρο νηστείας, αλλά και το μεταγευματικό σάκχαρο.

Σε αντίθεση με άλλες κατηγορίες, προκαλεί πολύ σπάνια υπογλυκαιμίες, δηλαδή χαμηλό σάκχαρο. Επίσης, δεν επηρεάζει ιδιαίτερα το βάρος του ασθενούς, μπορεί μάλιστα να παρατηρηθεί μικρή μείωση. Οι κυριότερες παρενέργειές της είναι από το γαστρεντερικό (διάρροιες, κοιλιακά άλγη), που όμως δεν εμφανίζονται συχνά και είναι δοσοεξαρτώμενες. Η πιο επικίνδυνη παρενέργεια της μετφορμίνης είναι η γαλακτική οξέωση, που όμως είναι ιδιαίτερα σπάνια.

Γενικά, είναι ένα πολύ αποτελεσματικό, ασφαλές και οικονομικό φάρμακο, με ξεχωριστό ρόλο στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2.

Σουλφονυλουρίες

Οι σουλφονυλουρίες ήταν για χρόνια η δεύτερη δημοφιλέστερη κατηγορία θεραπευτικών ουσιών για τον διαβήτη, λόγω της αποτελεσματικότητάς τους και το μικρό τους κόστος. Καθώς όμως, ανεβάζουν κατά πολύ τον κίνδυνο υπογλυκαιμιών, που οδηγεί σχεδόν καθημερινά, κυρίως ηλικιωμένα άτομα που παίρνουν αυτά τα φάρμακα, σε νοσηλεία λόγω υπογλυκαιμιών, σταδιακά αυτή η κατηγορία έχει εγκαταλειφθεί, με κάποιες ίσως εξαιρέσεις, που θα αναφερθούν σε λίγο.

Ο μηχανισμός δράσης τους είναι μέσω της αυξημένης έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας και ίσως μέσω της ευαισθητοποίησης των διαφόρων ιστών στην ινσουλίνη. Το αποτέλεσμά τους είναι άμεσο, αλλά με το χρόνο φθίνει, καθώς το πάγκρεας εξαντλείται και δεν έχει δυνατότητα να παράγει παραπάνω ινσουλίνη. Επίσης, υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος να προκαλέσουν αύξηση βάρους.

Οι δύο ουσίες της κατηγορίας που χρησιμοποιούνται ακόμα είναι η γλικλαζίδη και η γλιμεπιρίδη, πρέπει όμως πάντα να υπάρχει αυξημένος βαθμός εγρήγορσης για την παρουσία υπογλυκαιμιών.

Μεγλιτινίδες

Είναι ουσίες με παρεμφερή δράση με τις σουλφονυλουρίες, με το πλεονέκτημα ότι έχουν πολύ πιο σύντομη δράση, επομένως όταν δίνονται μαζί με το φαγητό, ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι μικρότερος. Είναι κι αυτές πολύ αποτελεσματικές, σε κοντινό βαθμό με τις σουλφονυλουρίες. Έχουν κι αυτές τον ίδιο κίνδυνο με τις σουλφονυλουρίες για αύξηση βάρους. Ένα άλλο πλεονέκτημά τους, είναι ότι μπορούν να δοθούν ακόμα και σε πολύ χαμηλή νεφρική λειτουργία.

Οι δύο χρησιμοποιούμενες ουσίες της κατηγορίας είναι η ρεπαγλινίδη και η νατεγλινίδη.

Θειαζολιδινεδιόνες

Οι ουσίες αυτές δρουν ευαισθητοποιώντας τον οργανισμό στην ινσουλίνη, επομένως χρειάζεται το πάγκρεας να έχει διατηρήσει κάποιο βαθμό λειτουργικότητας και να παράγει ινσουλίνη. Χρειάζεται θεραπεία για 12-16 εβδομάδες για να επιτευχθεί το μέγιστο αποτέλεσμα. Είναι οι μόνες ουσίες που έχουν δείξει να επιβραδύνουν την πρόοδο του διαβήτη, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια.

Οι παρενέργειές τους είναι κυρίως η κατακράτηση υγρών και τα οιδήματα, καθώς και η αύξηση του βάρους. Ο κίνδυνος για υπογλυκαιμίες είναι πολύ μικρός, όπως και με τη μετφορμίνη.

Οι ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι η πιογλιταζόνη και η ροζιγλιταζόνη. Η χρήση της δεύτερης είναι περιορισμένη, λόγω εμφάνισης υψηλότερου κινδύνου για καρδιακό έμφραγμα.

Αναστολείς DPP-4

Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας παρατείνουν τη δράση μιας ομάδας ορμονών που λέγονται ινκρετίνες. Οι ορμόνες αυτές μειώνουν το σάκχαρο στο αίμα διεγείροντας την έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας μετά το φαγητό, καθυστερώντας την απορρόφηση της γλυκόζης από τον εντερικό σωλήνα και μειώνοντας το γλυκαγόνο, μια ορμόνη που αυξάνει το σάκχαρο. Επίσης, οι ινκρετίνες βοηθούν στο να δημιουργηθεί γρηγορότερα αίσθημα κορεσμού με το φαγητό.

Το DPP-4 είναι ένα ένζυμο που διασπά τις ινκρετίνες, κυρίως την GIP και το GLP-1. Επομένως, όταν αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν το DPP-4, εμμέσως αυξάνεται η συγκέντρωση των ινκρετινών και η δράση τους.

Οι ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι πέντε: λιναγλιπτίνη, σαξαγλιπτίνη, βιλνταγλιπτίνη, αλογλιπτίνη και σιταγλιπτίνη. Οι ουσίες αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε μόνες τους είτε σε συνδυασμό με άλλες κατηγορίες φαρμάκων. Είναι πολύ καλά ανεκτές από πλευράς παρενεργειών. Η λιναγλιπτίνη που μεταβολίζεται από το ήπαρ και όχι μέσω των νεφρών, μπορεί να δωθεί και σε χαμηλή νεφρική λειτουργία. Πολύ σπάνια προκαλούν υπογλυκαιμίες και δεν επηρεάζουν το βάρος των ασθενών. Ως νεότερη κατηγορία φαρμάκων είναι πιο ακριβή από τις προηγούμενες.

Αναστολείς SGLT-2

Αυτή είναι η νεότερη κατηγορία φαρμάκων από το στόμα για το διαβήτη. Αυτές οι ουσίες έχουν έναν ξεχωριστό μηχανισμό δράσης, επιτρέποντας στα νεφρά να αποβάλλουν μεγαλύτερες ποσότητες γλυκόζης στα ούρα. Έτσι, η παραπάνω γλυκόζη που κυκλοφορεί στο αίμα δε συσσωρεύεται και αποβάλλεται.

Λόγω του μηχανισμού δράσης, ο κίνδυνος για υπογλυκαιμίες είναι πολύ μικρός, αφού δεν επηρεάζεται η παραγωγή ινσουλίνης από το πάγκρεας. Ένα άλλο μεγάλο πλεονέκτημα αυτής της κατηγορίας είναι ότι προκαλεί απώλεια βάρους και μάλιστα σπλαχνικού λίπους. Δηλαδή, η απώλεια είναι πολύ ωφέλιμη για το σώμα. Τα φάρμακα αυτά έχουν κάποια διουρητική δράση και μπορεί να παρατηρηθεί μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Ως παρενέργεια, παρατηρήθηκε μια σχετικά μικρή αύξηση των ουρολοιμώξεων, που όμως δεν προκαλούσαν ιδιαίτερα προβλήματα στους ασθενείς.

Οι ουσίες που κυκλοφορούν στην Ελλάδα είναι δύο, η εμπαφλιγλοζίνη και η νταπαφλιγλοζίνη και η καναγλιφλοζίνη. Νεότερες έρευνες που δημοσιεύθηκαν μέσα στο 2016 για την εμπαφλιγλοζίνη δείχνουν ότι με τη χρήση αυτής της ουσίας μειώνεται ο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα στους ασθενείς με διαβήτη και προφυλάσσεται η νεφρική λειτουργία.

Ενέσιμα φάρμακα

Αγωνιστές υποδοχέων GLP-1

Αυτή η κατηγορία φαρμάκων επιδρά στο σύστημα των ινκρετινών, όπως και οι αναστολείς του DPP-4. Το πλεονέκτημά τους είναι ότι δεν εξαρτώνται από την ενδογενή παραγωγή ινκρετινών για να δράσουν. Έχουν δράση παρόμοια με τις ινκρετίνες του σώματος και αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης αλλά με τρόπο γλυκοζοεξαρτώμενο, δηλαδή όταν αυξάνει η γλυκόζη αυξάνει και η ινσουλίνη και όχι γενικά, όπως γίνεται με τις σουλφονυλουρίες.

Είναι πολύ αποτελεσματικά φάρμακα, περισσότερο από τους αναστολείς DPP-4, έχουν κι αυτά πολύ μικρό κίνδυνο για υπογλυκαιμίες και έχουν θετική επίδραση στο βάρος, δηλαδή οι ασθενείς χάνουν σχεδόν πάντα κάποια κιλά.

Έχουν συνήθως κάποιες παρενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα, όπως έντονη τάση προς έμετο, που όμως φεύγουν με τον καιρό.

Επειδή είναι σε ενέσιμη μορφή συχνά συγχέονται με τις ινσουλίνες, όμως είναι ένα εντελώς διαφορετικό φάρμακο. Οι κύριες ουσίες που εκπροσωπούν την κατηγορία είναι η λιραγλουτίδη, η ντουλαγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη. Η λιραγλουτίδη είναι η πρώτη χρονικά ουσία που κυκλοφόρησε στην κατηγορία. Οι ντουλαγλουτίδη και σεμαγλουτίδη είναι σε εβδομαδιαία μορφή. Και οι 3 αυτές ουσίες έχει παρατηρηθεί ότι προκαλούν σημαντική απώλεια βάρους. Μάλιστα, η λιραγλουτίδη κυκλοφορεί με δύο εμπορικές ονομασίες, μία με ένδειξη τον διαβήτη τύπου 2 και μία, ελέυθερη συνταγής, με ένδειξή την παχυσαρκία, όπου απευθύνεται σε μη διαβητικούς ανθρώπους.

Ινσουλίνες

Λόγω της φυσικής πορείας της νόσου του διαβήτη, όλοι οι ασθενείς κάποια στιγμή αναπτύσσουν έλλειμα ινσουλίνης. Ο μόνος τρόπος να διορθωθεί αυτό το έλλειμα, όσο καλή κι αν είναι η θεραπεία με φάρμακα από το στόμα, είναι μέσω της ινσουλίνης.

Η ινσουλίνη είναι η ορμόνη εκείνη που φυσιολογικά εκκρίνεται από τα β-κύτταρα του παγκρέατος και βοηθάει κάθε κύτταρο του οργανισμού να προσλάβει και να χρησιμοποιήσει ως ενέργεια τη γλυκόζη. Επειδή είναι μία ουσία που φυσιολογικά υπάρχει στο σώμα, η θεραπεία με ινσουλίνη δεν έχει άλλες παρενέργειες εκτός της υπογλυκαιμίας και της αύξησης του βάρους στην αρχή της θεραπείας. Η ινσουλίνη μπορεί να δοθεί σε οποιοδήποτε επίπεδο νεφρικής λειτουργίας, ακόμα και σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση.

Είναι το πιο αποτελεσματικό φάρμακο για το διαβήτη. Νεότερες τάσεις είναι υπέρ του να μπαίνει η ινσουλίνη σε αρκετά πρώιμο στάδιο στο διαβήτη, γιατί έτσι προστατεύεται το πάγκρεας και μπορεί να λειτουργεί για πολλά περισσότερα χρόνια. Παραδοσιακά, η θεραπεία με ινσουλίνη στη χώρα μας τείνει να φοβίζει τους ασθενείς. Ο φόβος αυτός όμως, ίσως να μπορεί να μειωθεί, αν ο ασθενής συζητήσει για τη θεραπεία αυτή με το γιατρό του και λάβει αρκετές πληροφορίες ώστε να δει ότι η θεραπεία με ινσουλίνη αφενός έχει εκσυγχρονιστεί σε σχέση με παλαιότερα χρόνια και αφετέρου είναι αναμφίβολα η πιο αποτελεσματική για την πτώση των επιπέδων της γλυκόζης.

Φυσιολογικά, το πάγκρεας παράγει μια μικρή ποσότητα ινσουλίνης συνεχόμενα, η οποία διατηρεί τη γλυκόζη σε ένα σταθερό επίπεδο. Στα γεύματα, λόγω της αύξησης του σακχάρου, υπάρχει η αντίστοιχη αύξηση της ινσουλίνης από το πάγκρεας. Στο παρακάτω γράφημα φαίνεται ακριβώς το πώς εκκρίνεται η ινσουλίνη μέσα σε ένα εικοσιτετράωρο από το πάγκρεας.

Αυτή τη φυσιολογική έκκριση προσπαθούμε να μιμηθούμε όταν δίνουμε ινσουλίνη με τη μορφή ημερήσιων ενέσεων.

Γενικά, οι διάφοροι τύποι ινσουλίνης που κυκλοφορούν μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τις βασικές ινσουλίνες και τις ταχείας δράσης.

Οι βασικές ινσουλίνες που κυκλοφορούν είναι η συνθετική ανθρώπινη (Humulin NPH), η ινσουλίνη detemir (Levemir), η ινσουλίνη glargine (Lantus, Abasaglar) και η ινσουλίνη degludec (Tresiba). Διαφέρουν στον χρόνο δράσης, όπως φαίνεται στο παρακάτω γράφημα (όπου φαίνεται και η διαφορά με τις ινσουλίνες ταχείας δράσης):

Οι ινσουλίνες ταχείας δράσης είναι οι εξής: ινσουλίνη lispro (Humalog), ινσουλίνη aspart (Novorapid), ινσουλίνη glulisine (Apidra) και η συνθετική ανθρώπινη ινσουλίνη ( Insuman, Humulin και Actrapid που είναι ενδιάμεσης δράσης).

Κυκλοφορούν και οι έτοιμοι συνδυασμοί βασικής και ταχείας δράσης, δηλαδή μείγματα όπου η ταχείας δράσης ινσουλίνη αποτελεί ένα ποσοστό από 25-50% του μείγματος και το υπόλοιπο αποτελείται από βασική ινσουλίνη.

Υπάρχουν πολλές διαφορετικές στρατηγικές στη χρησιμοποίηση των διαφόρων ινσουλινών, ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς. Τα θεραπευτικά σχήματα μπορεί να ποικίλουν από μία ένεση βασικής ινσουλίνης ή μείγματος την ημέρα μέχρι τα εντατικά σχήματα με μία ή δύο ενέσεις βασικής το εικοσιτετράωρο σε συνδυασμό με τρεις ενέσεις ταχείας ινσουλίνης μαζί με τα γεύματα.

Κατά την έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη πρέπει ο ασθενής να ενημερώνεται διεξοδικά για τις υπογλυκαιμίες, δηλαδή το χαμηλό σάκχαρο στο αίμα. Είναι σχεδόν σίγουρο ότι κάθε διαβητικός που λαμβάνει ινσουλίνη θα εμφανίσει κάποια στιγμή στη ζωή του υπογλυκαιμία. Τα κλασσικά συμπτώματα της υπογλυκαιμίας είναι τρόμος στα χέρια, έντονη εφίδρωση και θολή όραση. Οι υπογλυκαιμίες χωρίζονται σε σοβαρές και ήπιες. Σοβαρές είναι αυτές όπου ο ασθενής χρειάζεται βοήθεια από κάποιο άλλο άτομο για να ξεπεράσει την υπογλυκαιμία, ήπιες είναι εκείνες όπου ο ασθενής εγκαίρως προλαβαίνει να φάει ή να πιει κάτι ώστε να ανέβει το σάκχαρο και να υποχωρήσει η υπογλυκαιμία. Εκείνη τη στιγμή, καλό είναι να καταναλώνεται κάτι που θα ανεβάζει τη γλυκόζη άμεσα, όπως ένας κύβος ζάχαρης, ένα ποτήρι χυμός ή κάτι άλλο γλυκό.

Μια άλλη σημαντική διαφορά μετά την έναρξη της ινσουλίνης είναι ότι απαιτούνται πολλές μετρήσεις σακχάρου ημερησίως, καθώς οι μετρήσεις αυτές είναι το μόνο εργαλείο που έχουμε για να ρυθμίσουμε κατάλληλα την ινσουλίνη και να επιτύχουμε ιδανικό έλεγχο, καθώς και να αποφύγουμε τις υπογλυκαιμίες.

Μετά από συζήτηση του ασθενούς με το γιατρό μπορούμε να βρούμε το κατάλληλο σχήμα που να ταιριάζει σε κάθε ασθενή, ώστε να επιτυγχάνουμε τον καλύτερο δυνατό έλεγχο του διαβήτη, με όσο το δυνατόν λιγότερες, αν γίνεται και καθόλου, υπογλυκαιμίες.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ή αλλιώς μη ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης που οδηγεί σε υπεργλυκαιμία, δηλαδή αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Επιδημιολογία

Τα ποσοστά του διαβήτη τύπου 2 αυξάνουν παγκοσμίως και η Διεθνής Ομοσπονδία Διαβήτη έχει προβλέψει ότι από περίπου 366 εκατομμύρια ασθενείς που υπήρχαν το 2011, ο αριθμός τους θα έχει φτάσει τα 500 εκατομμύρια μέχρι το 2030. Η διάγνωση του διαβήτη τύπου 2 συνδέεται άμεσα με την αύξηση της παχυσαρκίας που παρατηρείται σε όλο τον κόσμο.

Συνήθως, η διάγνωση γίνεται σε άτομα άνω των 40 ετών και η συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 αυξάνει με την ηλικία. Δυστυχώς όμως, παρατηρείται τα τελευταία χρόνια ότι η συχνότητα αυτού του τύπου διαβήτη έχει αρχίσει να αυξάνει ακόμα και σε νεαρά άτομα, εφήβους και νέους ενήλικες, κι εδώ λόγω της αύξησης της παχυσαρκίας σε όλο και μικρότερες ηλικίες.

Παθοφυσιολογία

Πρέπει να τονιστεί ότι ο διαβήτης τύπου 2 και ο διαβήτης τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός διαβήτης), αν και έχουν το ίδιο τελικό αποτέλεσμα που είναι το αυξημένο σάκχαρο στο αίμα, είναι διαφορετικές ασθένειες, με εντελώς διαφορετικούς μηχανισμούς παθοφυσιολογίας.

Ο διαβήτης τύπου 2 είναι ουσιαστικά ένα σύνολο διαταραχών που καταλήγουν στην υπεργλυκαιμία. Το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι μία ορμόνη που εκκρίνεται από το πάγκρεας και συγκεκριμένα τα β-κύτταρα του παγκρέατος και βοηθάει κάθε κύτταρο του σώματος να χρησιμοποιήσει τη γλυκόζη ως πηγή ενέργειας. Λόγω της αντίστασης όμως, το πάγκρεας αρχικά υπερλειτουργεί με συνέπεια σε βάθος χρόνου να εξαντλείται. Τότε, η παραγωγή ινσουλίνης πέφτει και το σάκχαρο στο αίμα αυξάνει.

Επιπλέον, σε μια άλλη ομάδα κυττάρων του παγκρέατος, τα α-κύτταρα, παράγεται μια άλλη ορμόνη, το γλυκαγόνο, το οποίο αυξάνει με διάφορους μηχανισμούς το σάκχαρο στο αίμα. Στον διαβήτη τύπου 2, το γλυκαγόνο είναι αυξημένο, με συνέπεια να συμβάλει κι αυτό στην υπεργλυκαιμία.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη προϋπάρχει του διαβήτη τύπου 2, συνήθως αρκετά χρόνια και ο διαβήτης εμφανίζεται όταν πια το πάγκρεας, μετά από χρόνια εξαντλητικής υπερλειτουργίας, δε μπορεί να συνεχίσει στους ίδιους ρυθμούς και η παραγωγή ινσουλίνης πέφτει.

Παράγοντες κινδύνου

Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2 είναι οι εξής:

– Ηλικία άνω των 45. Εδώ να σημειωθεί για ακόμα μία φορά ότι όλο και συχνότερα εμφανίζεται σε νεότερα άτομα.

– Βάρος ανώτερο του 120% του επιθυμητού.

– Οικογενειακό ιστορικό σε συγγενείς πρώτου βαθμού (γονείς ή αδέλφια).

– Ιστορικό υψηλού σακχάρου νηστείας ή δυσανεξίας στη γλυκόζη.

– Μεταβολικό σύνδρομο.

– Ιστορικό διαβήτη κύησης ή γέννηση παιδιού με αυξημένο βάρος (πάνω από 4 κιλά).

– Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Συμπτώματα διαβήτη τύπου 2

Δεν είναι απαραίτητο ότι ένας ασθενής με διαβήτη τύπου 2 θα έχει συμπτώματα και πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, με τον διαβήτη να ανακαλύπτεται τυχαία σε κάποιο γενικό έλεγχο. Τα πιο συχνά συμπτώματα πάντως που εμφανίζονται λόγω της υπεργλυκαιμίας είναι τα εξής:

– Τα «κλασσικά» συμπτώματα: πολυουρία, πολυδυψία, πολυφαγία και απώλεια βάρους.

– Θολή όραση.

– Διαταραχές της αισθητικότητας των κάτω άκρων («μουδιάσματα» στα πόδια).

– Μυκητιάσεις, κυρίως στα γεννητικά όργανα ή στα νύχια.

Διάγνωση του διαβήτη τύπου 2

Τα κριτήρια για τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 2 είναι τα εξής (αρκεί να ισχύει ένα από όλα):

– Σάκχαρο νηστείας πάνω από 126 mg/dl ή

– Τιμή σακχάρου πάνω από 200 mg/dl στις 2 ώρες σε καμπύλη σακχάρου με 75 γραμμάρια γλυκόζης ή

– Μία τυχαία τιμή σακχάρου (ανεξάρτητα από λήψη φαγητού) πάνω από 200 mg/dl συν τα κλασσικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας.

Επίσης, τείνει να χρησιμοποιείται και ως κριτήριο το αν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι πάνω από 6,5%, αν και πρέπει να γίνεται καμπύλη σακχάρου σε οριακές τιμές γλυκοζυλιωμένης.

Σε κάποιες παλαιότερες μελέτες είχε βρεθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς είχαν τύπου 2 διαβήτη για 4-7 χρόνια μέχρι τελικά να διαγνωσθεί.

Η προσέγγιση του ασθενούς με διαβήτη τύπου 2

Όπως είναι λογικό, το πρώτο μέλημα είναι να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του διαβήτη, χρησιμοποιώντας τα παραπάνω διαγνωστικά κριτήρια και σε περίπτωση που οι διάφορες δοκιμασίες και εξετάσεις έρχονται σε αντίθεση η μία με την άλλη, να επαναλαμβάνονται οι εξετάσεις.

Σε κάποιες οριακές περιπτώσεις, υπάρχει δυσκολία στη διάκριση μεταξύ τύπου 1 και τύπου 2 διαβήτη. Είναι πολύ σημαντικό να μπει η σωστή διάγνωση, καθώς, αρχικά τουλάχιστον, οι θεραπευτικές ανάγκες των δύο ασθενειών είναι διαφορετικές. Υπάρχουν εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως η ινσουλίνη, το πεπτίδιο c, τα αντισώματα GAD, ICA, IA2, που βοηθούν στο να διακριθεί ο ένας τύπος από τον άλλο.

Καθώς ο διαβήτης τύπου 2 είναι συνήθως το αποτέλεσμα μιας μακράς διαδικασίας, που έχει οδηγήσει σε παχυσαρκία και κακές καθημερινές συνήθειες, πρέπει να γίνεται αναλυτική εκτίμηση της καθημερινότητας του ασθενούς. Το πρώτο βήμα άλλωστε για την αντιμετώπιση του διαβήτη είναι να εκλείψουν οι παράγοντες που τον προκάλεσαν. Κακή διατροφή, απουσία φυσικής άσκησης, καθιστική ζωή είναι κάποιοι από τους πιο κοινούς παράγοντες σε ολόκληρο τον λεγόμενο Δυτικό Κόσμο τις τελευταίες δεκαετίες, που έχουν οδηγήσει σε μια σταθερή αύξηση του αριθμού των ασθενών με τύπου 2 διαβήτη.

Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί αν έχει συμπτώματα. Ακόμα και η απώλεια βάρους, που για κάποιους είναι κάτι θετικό, σε έναν ασθενή με αρρύθμιστο διαβήτη δείχνει ότι το σώμα έχει μπει σε μια καταβολική κατάσταση, δηλαδή κατάσταση «γκρεμίσματος», καθώς έχει αναγκαστεί να χρησιμοποιεί λίπος και πρωτεΐνες ως ενέργεια, αφού δε μπορεί να χρησιμοποιήσει τη γλυκόζη.

Έχει σημασία να δούμε αν υπάρχουν ενδείξεις εμφάνισης των επιπλοκών του διαβήτη. Αυτές μπορούν να χωριστούν αδρά σε μικροαγγειακές και μακροαγγειακές, δηλαδή σε αυτές που οφείλονται σε βλάβη των μικρών και των μεγάλων αγγείων αντίστοιχα.

Οι μικροαγγειακές επιπλοκές, που κατά κανόνα προηγούνται χρονικά των μακροαγγειακών επιπλοκών, εμφανίζονται αρχικά είτε στα μάτια είτε στα κάτω άκρα των ασθενών, εκεί δηλαδή όπου οι αρτηρίες είναι μικρότερες. Στα μάτια, εμφανίζεται η διαβητική αμφιβληστοειδοπάθεια, δηλαδή μικροθρομβώσεις και μικροαιμορραγίες στα μικρά αγγεία στον βυθό του οφθαλμού, που μπορεί να προκαλέσουν μείωση της όρασης. Αυτή η μορφή επηρεασμού του οφθαλμού διαφέρει από τη θολή όραση που μπορεί να εμφανίζει ένας ασθενής με διαβήτη στην αρχή της νόσου και οφείλεται στην αλλαγή της ωσμωτικότητας, της σύστασης με άλλα λόγια, λόγω της υπεργλυκαιμίας, του υγρού που υπάρχει μέσα στον οφθαλμό.

Η μικροαγγειοπάθεια στα πόδια εμφανίζεται με τη μορφή παραισθησιών, διαταραχών της αισθητικότητας, κυρίως στα πέλματα και τα δάχτυλα του ποδιού, που ονομάζεται διαβητική νευροπάθεια. Γι’αυτό η κλινική εξέταση ενός διαβητικού ασθενούς πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο των κάτω άκρων.

Μια ακόμα σημαντική επιπλοκή του διαβήτη είναι η νεφροπάθεια. Η πτώση της λειτουργίας των νεφρών πιθανολογείται ότι οφείλεται τόσο στο ότι επηρεάζονται οι νεφρικές αρτηρίες, όσο και στο ότι τα νεφρά «αναγκάζονται» να φιλτράρουν μεγάλες ποσότητες γλυκόζης, λόγω της υπεργλυκαιμίας.

Οι μακροαγγειακές επιπλοκές αναφέρονται συνήθως σε σημαντικά συμβάντα όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συνήθως, εκτός από το διαβήτη είναι και άλλοι παράγοντες κινδύνου που συνυπάρχουν, όπως αυξημένη αρτηριακή πίεση, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα και κληρονομικότητα. Η ύπαρξη ενός τέτοιου επεισοδίου στο ιστορικό ενός ασθενή με διαβήτη έχει ιδιαίτερη βαρύτητα και παίζει μεγάλο ρόλο στο σχεδιασμό της θεραπείας γενικότερα.

Θεραπεία

Η θεραπεία του διαβήτη είναι ένας συνδυασμός πολλών διαφορετικών παραγόντων.

Εκτός από τη φαρμακευτική θεραπεία, που θα αναπτυχθεί αναλυτικά σε ξεχωριστό άρθρο, υπάρχουν κι άλλες παρεμβάσεις που έχουν σημασία και πρέπει να συνδυάζονται με την όποια φαρμακευτική αγωγή.

Αρχικά, είναι πολύ σημαντικό να γίνουν αλλαγές στον τρόπο ζωής, διατροφής και άσκησης, του ασθενούς για να καταπολεμηθούν όλοι εκείνοι οι παράγοντες που οδήγησαν στη νόσο.

Η σωστή εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με το πώς επηρεάζονται τα επίπεδα γλυκόζης ανάλογα με τις διαφορετικές τροφές, ποιες τροφές πρέπει να αποφευχθούν, ποιες να περιοριστούν και ποιες πρέπει να προτιμώνται, έχει τεράστια σημασία. Επίσης, με δεδομένο ότι οι περισσότεροι ασθενείς με τύπου 2 διαβήτη έχουν αυξημένο βάρος, πρέπει ο σχεδιασμός της διατροφής να στοχεύει και σε κάποια μείωση του βάρους.

Ένας άλλος παράγοντας που συμβάλει στην εμφάνιση της νόσου είναι η καθιστική ζωή. Κάθε ασθενής με διαβήτη, στο μέτρο του δυνατού, πρέπει να προσπαθεί να βάλει κάποιας μορφής άσκηση στην καθημερινότητά του. Ακόμα και το περπάτημα σε καθημερινή βάση μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα.

Καθώς ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακές παθήσεις, υπάρχει η τάση για πιο επιθετική αντιμετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως η αυξημένη χοληστερόλη και η υπέρταση. Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία θέτει ως στόχο στην LDL (“κακή”) χοληστερόλη τα 100 mg/dL, χαμηλότερα δηλαδή, από τα επίπεδα που θεωρούνται φυσιολογικά για το μη διαβητικό πληθυσμό. Το όριο αυτό μπορεί να πέσει ακόμα και στα 70 mg/dL σε ασθενείς με ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο που θεωρούνται υψηλού κινδύνου.

Παρόμοια είναι και η αντιμετώπιση της υπέρτασης, όπου το όριο είναι 140/80 σε αντίθεση με 140/90 που ισχύει για το γενικό πληθυσμό. Σε νεότερους ασθενείς μάλιστα, θέλουμε τη συστολική πίεση να μην υπερβαίνει το 130. Σε ασθενείς με νεφρική νόσο, ο στόχος της πίεσης είναι ακόμα χαμηλότερα, περίπου 125/75.

Στους ασθενείς με μεγάλο βαθμό παχυσαρκίας, μία θεραπευτική εκλογή είναι η λεγόμενη βαριατρική χειρουργική, δηλαδή κάποια χειρουργική επέμβαση που να στοχεύει σε μεγάλη απώλεια βάρους. Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις που δημοσιεύθηκαν το 2016, τέτοιου είδους επεμβάσεις πρέπει να προτείνονται σε ασθενείς ακόμα και με ήπια παχυσαρκία (ΒΜΙ 30-35) όταν ο έλεγχος του σακχάρου δεν είναι ο επιθυμητός, ακόμα και με τη βέλτιστη θεραπεία. Σε άτομα με υψηλού βαθμού παχυσαρκία (ΒΜΙ>40) θεωρείται ως η καταλληλότερη επιλογή, ανεξάρτητα από το βαθμό γλυκαιμικού ελέγχου. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει πολύ καλά αποτελέσματα μετά από βαριατρικές επεμβάσεις και πολύ καλύτερα επίπεδα σακχάρου, ακόμα και άμεσα μετά το χειρουργείο, πριν ακόμα επιτευχθεί η απώλεια βάρους.

Σε περίπτωση που υπάρχουν επιπλοκές του διαβήτη (οφθαλμολογικές, νευρολογικές, νεφρολογικές), πρέπει κάθε μία να εξετάζεται ξεχωριστά και να χορηγείται κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Οι λοιμώξεις είναι μια κατηγορία παθήσεων που θέλουν ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με διαβήτη, κυρίως οι λοιμώξεις και επιμολύνσεις στα κάτω άκρα που θα αναλυθούν αναλυτικά σε ξεχωριστό άρθρο.

Κάθε θεραπευτική προσέγγιση πάντως, πρέπει να γίνεται σε συνεργασία και συζήτηση του γιατρού με τον ασθενή, καθώς στον διαβήτη κάθε περίπτωση είναι ξεχωριστή και η οποιαδήποτε θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται πάνω στον κάθε ασθενή.

Το μεταβολικό σύνδρομο μπορεί να χαρακτηριστεί και ως μάστιγα της σύγχρονης εποχής, που χαρακτηρίζεται από την καθιστική ζωή και την πρόχειρη και συνήθως κακή διατροφή. Τα ποσοστά των ανθρώπων με μεταβολικό σύνδρομο αυξάνουν συνεχώς στον δυτικό κόσμο. Ήδη έχουν αρχίσει να φαίνονται τα αποτελέσματα της αύξησης αυτής, με την αλματώδη αύξηση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 από όλο και μικρότερες ηλικίες, αλλά ακόμα δεν έχουμε δει την πλήρη έκταση των επιπτώσεων του μεταβολικού συνδρόμου. Είναι σίγουρο ότι τα επόμενα χρόνια πολλοί άνθρωποι θα εμφανίσουν μεταβολικό σύνδρομο και στη συνέχεια θα νοσήσουν από κάποια από τις επακόλουθες ασθένειες, όπως ο διαβήτης και τα καρδιαγγειακά νοσήματα.

Ορισμός

Τι ακριβώς είναι το μεταβολικό σύνδρομο. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έδωσε τον πρώτο ορισμό του μεταβολικού συνδρόμου το 1998. Από τότε έχουν υπάρξει διάφορες αλλαγές από άλλους φορείς (όπως η Ευρωπαϊκή Ομάδα Μελέτης της Αντίστασης στην Ινσουλίνη και η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων). Ο τελευταίος ορισμός προέρχεται από την Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη, η οποία το 2005 εξέδωσε ένα σύμφωνο για τον παγκόσμιο ορισμό του μεταβολικού συνδρόμου. Συμφωνα με αυτό λοιπόν, το μεταβολικό σύνδρομο ορίζεται ως ο συνδυασμός:

1. Κεντρικής παχυσαρκίας, η παρουσία της οποίας είναι απαραίτητη για να διαγνωστεί κάποιος με μεταβολικό σύνδρομο. Για τους καυκάσιους λαούς χρησιμοποιείται ως όριο στην περιφέρεια μέσης τα 94 εκατοστά για τους άνδρες και τα 80 εκατοστά για τις γυναίκες.
2. Επιπλέον απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω κριτήρια:
   • Υψηλά τριγλυκερίδια, πάνω από 150 mg/dl ή ιστορικό θεραπείας υψηλών τριγλυκεριδίων.
   • Χαμηλή HDL χοληστερόλης, κάτω από 40mg/dl για τους άνδρες ή κάτω από 50mg/dl για τις γυναίκες, ή ιστορικό θεραπείας για χαμηλή καλή χοληστερόλη.
   • Υψηλή αρτηριακή πίεση, πάνω από 130/85 mm Hg ή ιστορικό θεραπείας υπέρτασης.
   • Υψηλό σάκχαρο νηστείας, πάνω από 100 mg/dl ή ύπαρξη διάγνωσης διαβήτη τύπου 2.

Γενικά

• Το 25% των ενηλίκων παγκοσμίως έχει μεταβολικό σύνδρομο.
• Το αυξημένο βάρος είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για το μεταβολικό σύνδρομο και τον διαβήτη τύπου 2.
• Κάθε ένας από τους παράγοντες που συνθέτουν το μεταβολικό σύνδρομο αυξάνει τον κίνδυνο για τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Τα άτομα με μεταβολικό σύνδρομο έχουν τριπλάσιες πιθανότητες να πάθουν έμφραγμα ή εγκεφαλικό και τις διπλάσιες πιθανότητες να πεθάνουν από αυτό το έμφραγμα ή εγκεφαλικό, σε σχέση με τα άτομα που δεν έχουν μεταβολικό σύνδρομο.
• Τα άτομα με μεταβολικό σύνδρομο έχουν πενταπλάσιες πιθανότητες να νοσήσουν από τύπου 2 διαβήτη. Καθώς υπολογίζεται ότι περίπου το 80% των 200 εκατομμυρίων διαβητικών παγκοσμίως θα πεθάνει από καρδιαγγειακές νόσους, το μεταβολικό σύνδρομο έχει πολύ μεγαλύτερη θνησιμότητα για το γενικό πληθυσμό, απ’ότι πχ το AIDS, όμως δεν είναι το ίδιο προβεβλημένο με άλλες νόσους που δε θα προκαλέσουν τόσους θανάτους παγκοσμίως.
• Το μεταβολικό σύνδρομο και οι επιμέρους παράγοντες που το αποτελούν, μπορεί να προϋπάρχουν έως και 10 χρόνια πριν εμφανιστούν οι διαταραχές στο σάκχαρο. Ο διαβήτης τύπου 2 είναι μόνο η κορυφή του παγόβουνου στο μεταβολικό σύνδρομο και εξελίσσεται μέσα σε κάποιες δεκαετίες σε κάποιον που έχει μεταβολικό σύνδρομο. Ήδη από τις ηλικίες των 30-40 μπορεί να υπάρχουν υψηλά τριγλυκερίδια και αντίσταση στην ινσουλίνη σε άτομα που έχουν προδιαβήτη.
• Κάθε αύξηση της περιμέτρου της μέσης με 15 εκατοστά, διπλασιάζει τον κίνδυνο για τύπου 2 διαβήτη.
• Κατά την έναρξη του διαβήτη, ήδη ένα 40% έχει αρχίσει να αναπτύσσει καρδιαγγειακές επιπλοκές.

Γι’ αυτό είναι καθοριστικής σημασίας η πρόληψη και η παρεμπόδιση ώστε το μεταβολικό σύνδρομο να εξελιχθεί πλήρως.

Αιτίες του μεταβολικού συνδρόμου

Η ακριβής αιτία του συνδρόμου δεν είναι ακόμα γνωστή, υπάρχουν όμως μελέτες που δείχνουν ότι τόσο η αντίσταση στην ινσουλίνη όσο και η κεντρική παχυσαρκία παίζουν βασικό ρόλο. Επίσης, ανάλογα με τις διάφορες εθνικές ομάδες, διάφοροι γενετικοί παράγοντες, το γήρας, η καθιστική ζωή, το κάπνισμα και φλεγμονώδεις καταστάσεις, μπορούν να επηρεάσουν την έκφραση του συνδρόμου.

Αντίσταση στην ισνουλίνη

Με την έκφραση αυτή εννοούμε ότι τα διάφορα κύτταρα στο σώμα (ηπατικά, μυϊκά, λιπώδης ιστός) γίνονται λιγότερο ευαίσθητα στην ινσουλίνη και τελικά αντιστέκονται στη δράση της. Η ινσουλίνη είναι μία ορμόνη που παράγεται στα β-κύτταρα του παγκρέατος και βοηθάει τα κύτταρα να απορροφήσουν γλυκόζη. Στην κατάσταση της αντίστασης στην ινσουλίνη, η γλυκόζη δε μπορεί να απορροφηθεί και παραμένει στο αίμα. Αυτό προκαλεί την επιπλέον έκκριση ινσουλίνης, σε μια προσπάθεια που κάνει το πάγκρεας να υπερνικήσει την αντίσταση. Αυτό όμως εξαντλεί τα β-κύτταρα και η δράση τους μειώνεται. Όταν η παραγόμενη ινσουλίνη δεν επαρκεί, τότε το άτομο γίνεται υπεργλυκαιμικό και μπαίνει η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Πριν φτάσουμε όμως, στο σημείο αυτό, ήδη υπάρχουν βλαβερές συνέπειες για το σώμα, όπως η αυξημένη παραγωγή τριγλυκεριδίων, που επιδεινώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη.

Κεντρική παχυσαρκία

Η παχυσαρκία από μόνη της έχει συνδεθεί με την αντίσταση στην ινσουλίνη και το μεταβολικό σύνδρομο. Η παχυσαρκία συμβάλει αρνητικά στην υπέρταση, στην υπερχοληστερολαιμία, στην υψηλή LDL (κακή) χοληστερόλη, στην υπεργλυκαιμία και έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων. Ο κίνδυνος σοβαρών ασθενειών όπως ο διαβήτης τύπου 2, η στεφανιαία νόσος, ακόμα και κάποιες μορφές καρκίνου, έχει βρεθεί ότι αυξάνει όσο αυξάνει ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ). Είναι όμως, το κεντρικό πάχος, που μετράται απλά μέσω της μέτρησης της περιφέρειας ενός ατόμου, που σχετίζεται με το μεταβολικό σύνδρομο. Είναι χαρακτηριστικό ότι η Διεθνής Ομάδα Δράσης για την Παχυσαρκία υπολογίζει ότι 1,2 δισεκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο είναι ήδη σε κίνδυνο να αναπτύξουν παθήσεις σχετιζόμενες με το αυξημένο βάρος, όπως ο διαβήτης τύπου 2.

Διερεύνηση

• Βάρος και ύψος για την μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος ΒΜΙ
• Περιφέρεια μέσης
• Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης
• Μέτρηση των λιπιδίων του αίματος (χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων)
• Μέτρηση σακχάρου, γλυκοζυλιωμένης αιμοσφερίνης, καμπύλη σακχάρου

Θεραπεία

Μόλις διαπιστώνεται ότι κάποιος πάσχει από μεταβολικό σύνδρομο, πρέπει η προσέγγιση να είναι δραστική και σχετικά επιθετική, με στόχο να μειώσει τον κίνδυνο καρδειαγγειακών επιπλοκών και διαβήτη τύπου 2. Πρέπει να γίνεται μια ξεχωριστή εκτίμηση για κάθε ασθενή σχετικά με τον κίνδυνο που διατρέχει για καρδιαγγειακές παθήσεις.

Η θεραπεία κινείται σε δύο βασικούς άξονες, την πρωτογενή παρέμβαση και τη δευτερογενή παρέμβαση.

Πρωτογενής παρέμβαση

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Παγκόσμιας Εταιρίας Διαβήτη, η πρωταρχική παρέμβαση στο μεταβολικό σύνδρομο έχει να κάνει με έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής. Αυτό περιλαμβάνει:

-μέτρια μείωση στις προσλαμβανόμενες θερμίδες ώστε να επιτευχθεί μια μείωση του βάρους 5-10% μέσα στον πρώτο χρόνο

-αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, άσκηση

-αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες

-διακοπή καπνίσματος

Αποτελέσματα Φινλανδικών και Αμερικανικών ερευνών πρωτογενούς παρέμβασης στο μεταβολικό σύνδρομο έδειξαν πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα της απώλειας βάρους σε συνδυασμό με την άσκηση, έτσι ώστε είτε να παρεμποδίζεται η εξέλιξη της νόσου σε τύπου 2 διαβήτη σε υπέρβαρα άτομα υψηλού κινδύνου είτε τουλάχιστον να καθυστερεί η εξέλιξη αυτή για πολλά χρόνια.

Δευτερογενής παρέμβαση

Στα άτομα στα οποία οι αλλαγές στον τρόπο ζωής δεν είναι αρκετές και τα οποία έχουν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων, χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Η φαρμακευτική αγωγή στρέφεται εναντίον τον ξεχωριστών παραμέτρων του μεταβολικού συνδρόμου, όπως η υπερλιπιδαιμία, η αυξημένη αρτηριακή πίεση και η αντίσταση στην ινσουλίνη με τη συνοδό υπεργλυκαιμία.