Μήνας: Μάρτιος 2016

Οι όζοι είναι πολύ συνηθισμένο εύρημα στον θυρεοειδή αδένα. Στις περιοχές που δεν υπάρχει έλλειψη ιωδίου, περίπου 5-7% του πληθυσμού έχει όζους στο θυρεοειδή που μπορούν να ψηλαφηθούν. Στις περιοχές που υπάρχει έλλειψη ιωδίου, αυτό το ποσοστό είναι σημαντικά μεγαλύτερο. Στην Ελλάδα, μέσω μιας συνηθισμένης διατροφής, προσλαμβάνει κάποιος αρκετή ποσότητα ιωδίου ώστε να μην έχει πρόβλημα λόγω αυτού ο θυρεοειδής.

Οι ψηλαφητοί όζοι, μπορεί να είναι το πρώτο εύρημα ενός καρκίνου του θυρεοειδούς. Πάντως, η συντριπτική πλειοψηφία των όζων, περίπου 95%, είναι καλοήθεις.

Είναι φυσιολογικό, όταν κάποιος παρατηρεί ότι υπάρχει κάποιος όζος στο λαιμό να τρομάζει, γι’ αυτό είναι σημαντικό να γίνεται μια σωστή διερεύνηση, που να ξεχωρίζει τους όζους εκείνους που χρειάζονται παραπάνω προσοχή, από τη μεγάλη πλειοψηφία των όζων που είναι εντελώς ακίνδυνοι, έτσι ώστε και ο ασθενής να νιώθει ότι δεν έχει διαφύγει κάτι της προσοχής του γιατρού.

Οι όζοι δεν αποτελούν από μόνοι τους ασθένεια, αλλά είναι εκδήλωση μιας προϋπάρχουσας πάθησης του θυρεοειδούς ή ακόμα και φυσιολογική κατάληξη στον κύκλο της ζωής των θυλακίων του θυρεοειδούς.

Ένας αρχικός διαχωρισμός των όζων είναι ανάλογα με τον αριθμό τους, σε μονήρη και πολλαπλούς και ανάλογα με τον τύπο των κυττάρων που περιέχουν σε κακοήθεις και καλοήθεις.

Καλοήθεις όζοι μπορεί να είναι:

– υπερπλαστικοί, κολλοειδείς

– φλεγμονώδεις, θυρεοειδίτιδες (οξεία, υποξεία, χρόνια ή ινώδης φλεγμονή)

– καλοήθεις υπερπλασίες, όπως αδένομα και κύστεις

Κακοήθεις όζοι είναι:

– ο καρκίνος του θυρεοειδούς (θηλώδες, θυλακιώδες, μυελοειδές και αναπλαστικό καρκίνωμα)

– οι μεταστάσεις άλλων καρκίνων ή λεμφώματος

 

Οι όζοι μπορούν επίσης να διαχωριστούν ανάλογα με το αν είναι ενεργοί ορμονικά σε αυτόνομους/τοξικούς/θερμούς και σε ψυχρούς όζους.

 

Συμπτώματα

Επειδή ο θυρεοειδής βρίσκεται τόσο κοντά στην τραχεία και τον οισοφάγο, μπορεί ένας όζος να πιέζει τις γειτονικές δομές και να προκαλεί μηχανικά δυσκολία στην αναπνοή ή την κατάποση. Αυτό συμβαίνει στις περιπτώσεις που οι όζοι είναι τόσο μεγάλοι που προκαλούν τη διόγκωση όλου του θυρεοειδή αδένα.

Σε περίπτωση που κάποιος όζος είναι «θερμός», λειτουργεί δηλαδή αυτόνομα χωρίς να ελέγχεται από την υπόφυση και υπερπαράγει ορμόνες, τότε ο ασθενής έχει συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού. Αυτά συνήθως είναι:

• Εξάψεις
• Ανησυχία
• Τρόμος (τρέμουλο)
• Απώλεια βάρους
• Αυξημένη εφίδρωση
• Ταχυκαρδίες
• Διάρροιες

 

Διερεύνηση

Μια ολοκληρωμένη διερεύνηση ενός ή πολλαπλών όζων του θυρεοειδούς περιλαμβάνει προσεκτικό ιστορικό, κλινική εξέταση (ψηλάφηση), υπέρηχο θυρεοειδούς, σπινθηρογράφημα σε κάποιες περιπτώσεις και βιοψία του όζου μέσω παρακέντησης.

Στο ιστορικό υπάρχουν κάποια στοιχεία που μπορεί να κατευθύνουν τη διερεύνηση και βάζουν την υποψία κακοήθειας ή όχι. Στοιχεία που είναι υπέρ του καλοήθους όζου είναι:

• η κληρονομικότητα για βρογχοκήλη και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα
• τα συμπτώματα υπέρ ή υποθυρεοειδισμού
• η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του όζου
• αν ο όζος είναι μαλακός και ευκίνητος
• οι πολλαπλοί όζοι όπου κάποιος δεν ξεχωρίζει ιδιαίτερα.

 

Αντίθετα, στοιχεία που βάζουν την υποψία κακοήθειας είναι:

• αν ο όζος είναι σκληρός, με ανώμαλη επιφάνεια και αμετακίνητος
• αν υπάρχουν διογκωμένοι λεμφαδένες στην περιοχή του λαιμού
• αν συνυπάρχει πόνος κατά την κατάποση ή αν η φωνή είναι βραχνή
• πρωτοεμφανιζόμενος όζος σε άτομα κάτω των 16 ή άνω των 60 ετών
• το ανδρικό φύλο
• ιστορικό έκθεσης σε ακτινοβολία στην περιοχή του λαιμού, ιδιαίτερα κατά την παιδική ηλικία

Στην κλινική εξέταση εντοπίζουμε με την ψηλάφηση τους όζους και διακρίνουμε τα χαρακτηριστικά τους (κινητικότητα, σύσταση, ευαισθησία κτλ) καθώς και πόσοι όζοι είναι ψηλαφητοί. Επειδή μπορεί να υπάρχουν όζοι, παρ’όλ’αυτά να μην ψηλαφώνται, πρέπει να γίνεται συμπληρωματικός υπέρηχος που δείχνει ακριβώς την ανατομία του θυρεοειδή, πόσοι όζοι υπάρχουν, τι χαρακτηριστικά έχουν και τι σχέση έχουν με τις γειτονικές δομές.

Στον υπέρηχο υπάρχουν κάποια πολύ συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που πρέπει να μελετώνται σε κάθε όζο και δείχνουν πόσο πιθανό είναι να είναι κάποιος όζος ύποπτος. Η ηχογένεια, η αιμάτωση, η ύπαρξη αποτιτανώσεων, τα σαφή ή ασαφή όρια, το αν υπάρχει κυστικό κομμάτι και η ύπαρξη ή όχι ενός «δαχτυλιδιού» γύρω από τον όζο είναι αυτά τα χαρακτηριστικά. Με τα σύγχρονα μηχανήματα υπερήχων, δίνεται και η δυνατότητα της ελαστογραφίας, που είναι μια μέθοδος που δείχνει πόσο πιο σκληρός είναι ο κάθε όζος σε σχέση με το φυσιολογικό θυρεοειδή. Όσο πιο σκληρός είναι ένας όζος τόσο πιο ύποπτος είναι.

Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να βάλουν την υποψία ή όχι ότι ένας όζος μπορεί να είναι κακοήθης. Δε μπορούμε όμως να είμαστε σίγουροι μόνο από την εικόνα στον υπέρηχο. Γι’ αυτό υπάρχουν πρωτόκολλα σύμφωνα με τα οποία οι όζοι που είναι πάνω από 1 εκατοστό σε μέγεθος, ακόμα και αν δεν έχουν ύποπτα χαρακτηριστικά, αλλά και όζοι κάτω του ενός εκατοστού αλλά με ύποπτα χαρακτηριστικά, πρέπει να παρακεντώνται.

Η μελέτη της βιοψίας μέσω της παρακέντησης είναι πιο σίγουρος τρόπος να διαγνωστεί μια κακοήθεια ή να αποκλειστεί ότι πρόκειται για καρκίνο. Σε περίπτωση που υπάρχουν πολλοί όζοι ή ο όζος που μας ενδιαφέρει δεν είναι εύκολα ψηλαφητός, η παρακέντηση πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με υπέρηχο.

Τα αποτελέσματα της παρακέντησης κατηγοριοποιούνται σύμφωνα με το σύστημα Bethesda ως εξής:

Κατηγοριοποίηση κατά Bethesda	Κίνδυνος κακοήθειας (%)
1. Μη διαγνωστική εξέταση (πρέπει να επαναληφθεί)
2. Καλοήθης	< 1
3. Ατυπία ασαφούς σημασίας	5-10
4. Υποψία θηλώδους κακοήθειας	15-30
5. Υποψία κακοήθειας γενικότερα	60-75
6. Κακοήθεια	97-99

 

Οι διάφορες διαγνώσεις που βρίσκονται με τη βιοψία είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Hashimoto), οι κολλοειδείς όζοι, η υποξεία θυρεοειδίτιδα, οι κύστεις, ο καρκίνος του θυρεοειδούς και οι μεταστάσεις από άλλους καρκίνους ή το λέμφωμα στο θυρεοειδή.

 

Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις

Όταν ο όζος δε μπορεί να φανεί ολόκληρος στον υπέρηχο λόγω μεγάλου μεγέθους, ειδικά όταν ο θυρεοειδής είναι τόσο μεγάλες που εκτίνεται κάτω από το επίπεδο της κλείδας και πίσω από το στέρνο, γίνεται συμπληρωματικά αξονική τομογραφία.

Αν ταυτόχρονα με την παρουσία όζου/όζων έχουμε δει στις αιματολογικές εξετάσεις εικόνα υπερθυρεοειδισμού, άρα υποψιαζόμαστε ότι κάποιος όζος είναι θερμός, κάνουμε σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς. Στην εξέταση αυτή φαίνεται η λειτουργία του αδένα και φαίνεται καθαρά αν κάποιος όζος υπερλειτουργεί.

Σε κάποιες περιπτώσεις καρκίνων θυρεοειδούς, χρησιμοποιείται η εξέταση ΡΕΤ για να φανεί η εξάπλωση του καρκίνου και να φανεί αν κάποιος όζος είναι μεταστατικός. Αν η εξέταση ΡΕΤ γίνει για άλλο λόγο μπορεί να υπάρξει τυχαίο εύρημα στο θυρεοειδή. Αυτό πρέπει οπωσδήποτε να διερευνηθεί, καθώς σε ένα σημαντικό ποσοστό αυτά τα “τυχαιώματα” μπορεί να είναι κακοήθη.

 

Εργαστηριακές εξετάσεις

Οι απεικονιστικές εξετάσεις δείχνουν τη μορφή του θυρεοειδή και πρέπει πάντα να συνδυάζονται με αιματολογικές εξετάσεις για να έχουμε πλήρη εικόνα και της λειτουργίας του αδένα.

Οι εξετάσεις που έχουν σημασία όταν γίνεται διερεύνηση όζων είναι:

Η TSH, η Τ4 και η Τ3. Έτσι βλέπουμε αν υπάρχει εικόνα υπολειτουργίας ή υπερλειτουργίας. Η υπερλειτουργία για παράδειγμα είναι πολύ σπάνια σε κακοήθειες, οπότε μειώνει και την υποψία ότι κάποιος όζος μπορεί να είναι κακοήθης.

Τα anti-TPO και anti-TG αντισώματα. Εδώ βλέπουμε πόσο πιθανή είναι μια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα που θα μείωνε τις πιθανότητες κακοήθειας. Επίσης, τα anti-TG αντισώματα έχουν ιδιαίτερη σημασία, καθώς εμφανίζονται και σε κακοήθειες και η ύπαρξή τους κάνει μη αξιολογήσιμη την εξέταση της θυρεοσφαιρίνης (TG) που αναφέρεται αμέσως παρακάτω.

Η θυρεοσφαιρίνη (TG) αν είναι αυξημένη μπορεί να προέρχεται από κάποια κακοήθεια. Έχει μεγαλύτερη σημασία πάντως στην παρακολούθηση κάποιου καρκίνου, μετά από χειρουργείο ή άλλη θεραπεία, όπου αν η θυρεοσφαιρίνη έχει αρχικά μειωθεί και αρχίζει να ανεβαίνει πάλι, βάζει την υποψία υποτροπής. Σε περίπτωση που υπάρχουν αντισώματα anti-TG, η θυρεοσφαιρίνη δεν μπορεί να αξιολογηθεί γιατί μπορεί να έχουμε ψευδώς υψηλά αποτελέσματα, λόγω των αντισωμάτων.

Η καλσιτονόνη είναι μία εξέταση που έχει σημασία, ειδικά όταν υπάρχει υποψία μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς, γι’ αυτό πρέπει να περιλαμβάνεται σε κάθε υποψία κακοήθειας σε κάποιο όζο.

 

Θεραπεία – αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση κάθε όζου εξαρτάται κυρίως από το αποτέλεσμα της παρακέντησης και την κατηγοριοποίηση κατά Bethesda.

 

Bethesda 1

Στην κατηγορία αυτή, το υλικό που ελήφθη κατά την παρακέντηση δεν ήταν αρκετό για μια σίγουρη διάγνωση. Άρα πρέπει να επαναλαμβάνεται η διαδικασία της παρακέντησης.

Bethesda 2

Στην κατηγορία αυτή, η κυτταρολογική εξέταση μετά την παρακέντηση έδειξε ότι πρόκειται για καλοήθεις αλλοιώσεις όπου ο κίνδυνος κακοήθειας είναι ελάχιστος (1%). Αν ο όζος είναι σχετικά μικρός και δεν προκαλεί μηχανικά προβλήματα, πχ να πιέζει την τραχεία ή τον οισοφάγο και να δημιουργεί προβλήματα στην αναπνοή και κατάποση αντίστοιχα, αρκεί η παρακολούθηση με υπέρηχο και εξετάσεις ανά τακτά διαστήματα. Αν ο όζος παραμένει σταθερός σε μέγεθος ακόμα και μετά από χρόνια, μπορούν τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των υπερήχων να μεγαλώνουν.

Αν ένας καλοήθης όζος είναι αρκετά μεγάλος ώστε να προκαλεί προβλήματα λόγω μεγέθους στην αναπνοή ή την κατάποση, πρέπει ο ασθενής να παραπέμπεται σε χειρουργό για να συζητήσει το ενδεχόμενο να αφαιρεθεί κομμάτι ή και ολόκληρος ο θυρεοειδής. Επίσης, μπορεί ένας όζος να έχει αντιαισθητικό αποτέλεσμα και να ενοχλεί έναν ασθενή λόγω κάποιου εξογκώματος που φαίνεται στο λαιμό. Και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και να συζητείται με τον ασθενή, εφόσον το επιθυμεί, το ενδεχόμενο χειρουργείου.

Σε περίπτωση που συνυπάρχει υποθυρεοειδισμός, πρέπει να ξεκινάμε τη θεραπεία με Τ4, καθώς όσο πέφτει η TSH τόσο μπορεί να μειώνεται το μέγεθος κάποιου όζου.

Bethesda 3

Στην κατηγορία αυτή υπάρχει κάποια ατυπία στη βιοψία, που όμως είναι σχετικά ασαφής και το ενδεχόμενο κακοήθειας είναι 5-10%. Εδώ ή θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η παρακέντηση σχετικά σύντομα ή, σε περίπτωση αμφιβολίας, να προχωράμε σε χειρουργείο.

Bethesda 4-6

Εδώ το ενδεχόμενο κακοήθειας είναι αρκετά μεγάλο ή ακόμα και σίγουρο, επομένως η καλύτερη αντιμετώπιση είναι το χειρουργείο. Σημαντικό ρόλο παίζει τι είδους καρκίνος είναι αυτός που έχει εντοπιστεί, καθώς και τι θα δείξει η βιοψία μετά την αφαίρεση του θυρεοειδούς για να προγραμματιστεί περαιτέρω θεραπεία ή διερεύνηση. Σε κάποιους τύπους καρκίνου, προηγείται η ακτινοθεραπεία ή η χημειοθεραπεία του χειρουργείου. Αν βρεθεί ότι πρόκειται για μετάσταση από κάποιον άλλο καρκίνο, τότε ρόλο παίζει για πόσο εκτεταμένη νόσο πρόκειται. Σε κάθε περίπτωση, χρειάζεται καλή συνεργασία μεταξύ ενδοκρινολόγου, χειρουργού, ογκολόγου και πιθανώς και ακτινοθεραπευτή.

 

Κυστικοί όζοι

Οι κυστικοί όζοι είναι αρκετά συνηθισμένοι και έχουν μικρότερες πιθανότητες να είναι κακοήθεις απ’ ότι οι συμπαγείς όζοι. Μπορεί να κρύβεται κάποια κακοήθεια αν υπάρχει κάποιο συμπαγές κομμάτι σε έναν κυστικό όζο και αν παρατηρούμε ότι, ενώ γίνεται παρακέντηση και η κύστης αδειάζει, αλλά μετά από λίγο καιρό «ξαναγεμίζει», πρέπει να γίνεται με τη βοήθεια υπερήχου παρακέντηση του συμπαγούς κομματιού εντός της κύστης.

 

Αυτόνομα αδενώματα

Οι θερμοί όζοι που λειτουργούν αυτόνομα είναι κατά κανόνα καλοήθεις. Οι όζοι αυτοί λειτουργούν ανεξάρτητα από τον υπόλοιπο αδένα και υπερπαράγουν θυρεοειδικές ορμόνες. Συνήθως, ο υπόλοιπος αδένας υπολειτουργεί, γιατί αυτοί οι όζοι κυριαρχούν και κάνουν την υπόφυση να μη στέλνει σήμα στον υπόλοιπο αδένα. Κλινικά, ο ασθενής έχει συνήθως εικόνα υπερθυρεοειδισμού. Η αντιμετώπιση είναι είτε χειρουργική αφαίρεση του συγκεκριμένου όζου αν το μέγεθός του είναι σχετικά μεγάλο (πάνω από 2,5-3 εκατοστά) ή θεραπεία με ραδιοϊώδιο, που έχει αρκετά καλά αποτελέσματα και είναι πολύ απλούστερη σαν διαδικασία.

 

Θεραπεία καταστολής της TSH

Ορισμένες φορές χρησιμοποιείται η θεραπεία με Τ4 για να μειωθεί η TSH, η οποία αποτελεί έναν παράγοντα ανάπτυξης του θυρεοειδή γενικά, έτσι ώστε να μειωθεί το μέγεθος των όζων. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιούνταν περισσότερο παλαιότερα, αλλά όχι τόσο τώρα. Ο λόγος είναι ότι δεν υπάρχουν αρκετά επιστημονικά δεδομένα που να δείχνουν ότι είχε κάποιο σημαντικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, υπάρχει ο κίνδυνος άτομα κατά τα άλλα υγιή και με φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία, να βρεθούν σε μια κατάσταση τεχνητού υπερθυρεοειδισμού, με αρκετά σημαντικές αρνητικές συνέπειες για το σώμα. Έτσι κι αλλιώς, η ανάπτυξη του θυρεοειδή αδένα είναι αρκετά πολύπλοκη, δεν εξαρτάται μόνο από την TSH, άρα η καταστολή της δεν σημαίνει ότι θα έχει αποτέλεσμα στην μείωση του μεγέθους των όζων.

Η φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς έχει μεγάλη σημασία τόσο για τη γονιμότητα της γυναίκας όσο και για τη φυσιολογική έκβαση μιας εγκυμοσύνης και για τη μητέρα και για το έμβρυο. Συγκεκριμένα για το έμβρυο, οι θυρεοειδικές ορμόνες παίζουν ρόλο στη φυσιολογική διαμόρφωση του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τα ζωτικά κέντρα του εγκεφάλου σχηματίζονται ήδη από το 2ο μήνα της κύησης. Η φυσιολογική διαμόρφωση του κεντρικού νευρικού συστήματος καθ’όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά και τον πρώτο χρόνο μετά τον τοκετό, έχει άμεση σχέση με τις ορμόνες του θυρεοειδούς.

Μια εγκυμοσύνη δοκιμάζει τις αντοχές πολλών διαφορετικών οργάνων και συστημάτων στο σώμα μιας γυναίκας. Ο όγκος του αίματος αυξάνει, η λειτουργία των νεφρών αυξάνει και η παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών καθώς και η ανάγκη σε ιώδιο αυξάνουν με 50%, για να καλύψουν τις ανάγκες και της μητέρας και του εμβρύου. Σε παλαιότερα χρόνια, λόγω της έλλειψης ιωδίου από τη διατροφή, παρατηρούνταν φαινόμενα κρετινισμού, που περιελάμβαναν καθυστέρηση της πνευματικής ανάπτυξης, επηρεασμό της ανάπτυξης του σκελετού, βρογχοκήλη (διογκωμένος θυρεοειδής) και κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά στην εμφάνιση. Θεωρείται ότι ακόμα και μικρού βαθμού έλλειψη ιωδίου μπορεί να επηρεάσει την πνευματική ανάπτυξη του παιδιού.

Στη σημερινή εποχή όλα τα νεογέννητα ελέγχονται για υποθυρεοειδισμό. Σπάνια πια παρατηρούνται περιπτώσεις έλλειψης ιωδίου, λόγω της παρουσίας ιωδίου σε αρκετή ποσότητα στην καθημερινή διατροφή. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, συνιστάται ημερήσια πρόσληψη ιωδίου γύρω στα 250 μικρογραμμάρια (σε σύγκριση με 150 μικρογραμμάρια ημερησίως για τις μη εγκύους). Η κύρια πηγή ιωδίου είναι το αλάτι με ιώδιο, αλλά άλλες τροφές που επίσης περιέχουν ιώδιο είναι τα ψάρια, τα μαλάκια και οστρακοειδή και τα γαλακτοκομικά προϊόντα. Είναι σημαντικό, γυναίκες που για κάποιο λόγο δεν προσλαμβάνουν αρκετό ιώδιο από την τροφή ημερησίως, να παίρνουν συμπλήρωμα ιωδίου κατά την εγκυμοσύνη.

Η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα έχει μεγάλη σημασία για τη γονιμότητα. Κυρίως για τη γυναικεία γονιμότητα έχουν γίνει εκτεταμένες έρευνες, αλλά και για τους άντρες μπορεί να παίξει ρόλο. Στον υποθυρεοειδισμό στις γυναίκες, ακόμα και τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, η γονιμότητα είναι επηρεασμένη. Στον υπέρθυρεοειδισμό αυξάνει σχετικά ο κίνδυνος αποβολής. Στην υπογονιμότητα παίζει καθοριστικό ρόλο η θεραπεία με θυροξίνη ακόμα και σε ελαφρά αυξημένες τιμές TSH (>2,5).
Ο θυρεοειδής του εμβρύου αρχίζει να λειτουργεί και να παράγει τις δικές του ορμόνες από τη 18η εβδομάδα της κύησης. Πριν από αυτό το χρονικό σημείο, το έμβρυο εξαρτάται πλήρως από την παραγωγή ορμονών της μητέρας. Ο απορυθμισμένος υποθυρεοειδισμός βλάπτει το έμβρυο και κυρίως την ανάπτυξη του νευρικού του συστήματος. Πόσο ρόλο παίζει εδώ ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός είναι ασαφές. Πιθανότατα, τιμές TSH κάτω από 10, με φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης Τ4, δεν εμπεριέχουν μεγάλο κίνδυνο για το έμβρυο. Στην πράξη όμως, προτιμάμε να ξεκινάμε θεραπεία σε κάθε περίπτωση υποκλινικού υποθυρεοειδισμού κατά την κύηση, για να αποφύγουμε κάθε ρίσκο να επηρεαστεί αρνητικά το έμβρυο. Μόνο η Τ4 περνάει τον πλακούντα, γι’αυτό όσοι ασθενείς λαμβάνουν συνδυασμό Τ4 με Τ3 ή μόνο Τ3, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να αλλάζουν σε μόνο Τ4. Αν αυτό, για κάποιους λόγους δεν είναι δυνατό, πρέπει να προσέχουμε ώστε τα επίπεδα Τ4 στο αίμα να είναι πάντα αρκετά.
Ο αθεράπευτος υποθυρεοειδισμός κατά την κύηση προκαλεί αυξημένο κίνδυνο για υπέρταση στη μητέρα, προεκλαμψία, πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης του παιδιού και ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου.

Ο αθεράπευτος υπέρθυρεοειδισμός, συχνά λόγω της νόσου Graves, προκαλεί αυξημένο κίνδυνο για αποβολή, προεκλαμψία και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. Τα αντισώματα εναντίον του υποδοχέα της TSH (TSI ή TRab) περνάνε από τον πλακούντα και διεγείρουν το θυρεοειδή του εμβρύου, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκό υπερθυρεοειδισμό με ταχυκαρδία και καρδιακή ανεπάρκεια, καθυστέρηση της ανάπτυξης και πρόωρη ωρίμανση των οστών.

Μετά τον τοκετό προκαλείται μία έντονη αλλαγή στις ορμόνες μιας γυναίκας. Το ανοσοποιητικό σύστημα που για όλη τη διάρκεια της κύησης βρισκόταν σε μια χαμηλότερη ετοιμότητα, ξαφνικά ενεργοποιείται πλήρως. Γι’αυτό την περίοδο μετά τον τοκετό υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για μια γυναίκα να εμφανίσει κάποια αυτοάνοση πάθηση, όπως η επιλόχειος θυρεοειδίτιδα, η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Hashimoto) και η νόσος Graves.

Εξετάσεις του θυρεοειδούς κατά την κύηση
Τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών επηρεάζονται σε σημαντικό βαθμό από τις διάφορες ορμόνες που υπάρχουν κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής κύησης. Ειδικά τα επίπεδα της ελεύθερης Τ4 και Τ3 αυξομειώνονται πολύ κατά τους μήνες της κύησης, γι’αυτό η καλύτερη εξέταση για να δούμε ότι οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι σε καλό επίπεδο είναι η TSH. Πάντως, ακόμα και η TSH, λόγω της συνάφειας που έχει ως μόριο με τη χοριακή γοναδοτροφίνη, πέφτει αρκετά ειδικά στο 1ο τρίμηνο της κύησης, η πτώση αυτή όμως είναι φυσιολογική και αναμενόμενη.
Οι ολικές Τ4 και Τ3 είναι περίπου 30% αυξημένες κατά την κύηση, λόγω της μεγάλης αύξησης, λόγω των οιστρογόνων, των πρωτεϊνών που δεσμεύνουν τις θυρεοειδικές ορμόνες.
Τα anti-TPO αντισώματα ανιχνεύονται στο 6-10% του υγιούς πληθυσμού με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδή και στο 90% των ασθενών με υποθυρεοειδισμό. Στις εγκύους με κλινικό υποθυρεοειδισμό υπάρχουν σε ένα ποσοστό 80% και με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό σε ποσοστό 50%. Η παρουσία αυτών των αντισωμάτων δεν αλλάζει τον τρόπο θεραπείας του υποθυρεοειδισμού, αλλά αν υπάρχουν κατά την κύηση χωρίς να έχουν προκαλέσει κάποιο πρόβλημα, μπορεί μετά τον τοκετό να προκαλέσουν υποθυρεοειδισμό. Κάποιες μελέτες έχουν δείξει αυξημένο κίνδυνο αποβολής και πρόωρου τοκετό σε παρουσία anti-TPO αντισωμάτων.

Θυρεοειδής και υπογονιμότητα
Οι γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με υποθυρεοειδισμό ή υπερθυρεοειδισμό έχουν μειωμένη γονιμότητα, αλλά μπορούν κάλλιστα να συλλάβουν και να μείνουν έγκυες. Παρ’όλ’αυτά, καλό θα ήταν η εγκυμοσύνη να προγραμματιστεί αφού το πρόβλημα του θυρεοειδούς ρυθμιστεί.
Σε προβλήματα υπογονιμότητας ακόμα και ελαφρές αποκλίσεις στις εξετάσεις μπορεί να έχουν μεγάλη σημασία. Όλες οι γυναίκες που αναζητούν βοήθεια για υπογονιμότητα πρέπει να ελέγχονται για τη λειτουργία του θυρεοειδούς. Σε περίπτωση που η TSH είναι πάνω από 2,0 (2,5 το πολύ) πρέπει να ξεκινούμε θεραπεία με Τ4 ή σε περίπτωση που η γυναίκα είναι ήδη υπό αγωγή με Τ4, να αυξάνουμε τη δόση.
Ο υποθυρεοειδισμός είναι ένα πιο πολύπλοκο πρόβλημα με διάφορες λύσεις και πρέπει πάντα να συζητείται με τον ενδοκρινολόγο.
Μια γυναίκα που είναι υπό θεραπεία με Τ4 και μείνει έγκυος πάντα χρειάζεται μεγαλύτερη δόση, περίπου 30%, στην αρχή της εγκυμοσύνης (εβδομάδες 4-6).

Κύηση και υποθυρεοειδισμός
Αθεράπευτος υποθυρεοειδισμός κατά την κύηση αυξάνει τον κίνδυνο για υπέρταση στη μητέρα, προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης και ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου.
Σε περίπτωση που κατά την εγκυμοσύνη διαπιστώνεται υποθυρεοειδισμός που ήταν άγνωστος μέχρι τότε, πρέπει η θεραπεία με Τ4 να ξεκινάει άμεσα.
Χρειάζεται ειδική παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο σε περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού κατά την κύηση, καθώς τα όρια στις ορμόνες του θυρεοειδούς είναι διαφορετικά σε κάθε τρίμηνο της κύησης. Γι’ αυτό ο καλύτερος τρόπος παρακολούθησης τους θυρεοειδούς είναι μέσω της TSH. Καλό είναι ο έλεγχος της TSH να γίνεται κάθε 4η με 6η εβδομάδα κατά την κύηση, καθώς και για κάποιο διάστημα μετά τον τοκετό, μέχρι να επανέλθει η ισορροπία στο σώμα της γυναίκας.

Γνωστός υποθυρεοειδισμός που είναι ήδη υπό θεραπεία
Οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που είναι σε αγωγή με Τ4 για υποθυρεοειδισμό, πρέπει να σιγουρεύονται ότι ο θυρεοειδής είναι καλά ρυθμισμένος σε περίπτωση που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη. Επίσης, αμέσως μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης πρέπει να ελέγχονται τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών.
Συνήθως, απαιτείται μια αύξηση της δόσης του Τ4 με περίπου 30%, ακόμα και πριν γίνουν οι αιματολογικές εξετάσεις για τις θυρεοειδικές ορμόνες στην αρχή της εγκυμοσύνης. Αυτό οφείλεται σε μια μεγάλη αύξηση λόγω των οιστρογόνων των πρωτεϊνών που δεσμεύουν τις ορμόνες του θυρεοειδούς, με αποτέλεσμα η ελεύθερη Τ4 να ελαττώνεται. Επιπλέον, οι ανάγκες του εμβρύου στην αρχή της εγκυμοσύνης για Τ4 είναι μεγαλύτερες. Ανάλογα με τα αποτελέσματα των αρχικών εξετάσεων και στη συνέχεια των εξετάσεων κάθε 4η – 6η εβδομάδα, ρυθμίζεται και η δόση του φαρμάκου.
Οι γυναίκες που παίρνουν συνδυασμό Τ4 και Τ3, καλό είναι να συνεχίζουν μόνο με Τ4 κατά την εγκυμοσύνη. Ο λόγος είναι ότι η Τ4 περνάει από τον πλακούντα ενώ η Τ3 όχι, επομένως δε βοηθάει το έμβρυο και δυσχεραίνει τον έλεγχο καθώς επηρεάζει αρκετά την TSH.

Εγκυμοσύνη και υπερθυρεοειδισμός
Σε περίπτωση διαπίστωσης υπερθυρεοειδισμού, δηλαδή αυξημένης λειτουργίας του θυρεοειδούς, κατά την εγκυμοσύνη, απαιτείται εντατικός έλεγχος με τη βοήθεια ενδοκρινολόγου. Συνήθως, ο υπερθυρεοειδισμός έχει ξεκινήσει πριν την εγκυμοσύνη. Η συχνότερη μορφή υπερθυρεοειδισμού είναι η νόσος Graves.
Στις εξετάσεις βλέπουμε πολύ χαμηλή TSH και υψηλή Τ4. Η παρουσία ή όχι των αντισωμάτων TRab ή TSI, είναι παθογνωμονική για τη νόσο Graves (περισσότερες πληροφορίες για τη νόσο Graves στο σχετικό άρθρο του υπερθυρεοειδισμού).

Γυναίκες που έχουν ήδη περάσει υπερθυρεοειδισμό παλαιότερα
Σε αυτές τις περιπτώσεις, στον πρώτο έλεγχο μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης, πρέπει μαζί με την TSH και την ελεύθερη Τ4 να ελέγχονται και τα TSI αντισώματα. Τα αντισώματα αυτά μπορεί να παραμένουν στο σώμα αρκετό καιρό μετά από τη θεραπεία μιας γυναίκας με υπερθυρεοειδισμό, ειδικά αν για τη θεραπεία η γυναίκα αυτή έχει χειρουργηθεί στο θυρεοειδή ή έχει λάβει ραδιοϊώδιο. Τα αντισώματα αυτά, διέρχονται από τον πλακούντα και μπορούν να διεγείρουν τον θυρεοειδή του εμβρύου, προκαλώντας υπερθυρεοειδισμό και στο έμβρυο.

Γυναίκες υπό θεραπεία για υπερθυρεοειδισμό κατά τη διαπίστωση εγκυμοσύνης
Η θεραπεία για τον υπερθυρεοειδισμό περιλαμβάνει μία κατηγορία φαρμάκων που ονομάζονται θυρεοστατικά, δηλαδή μειώνουν τη λειτουργία του θυρεοειδή. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν δύο ουσίες, η θειαμαζόλη και η προπυλθυειουρακίλη. Η θειαμαζόλη είναι αυτή που χρησιμοποιείται σαν πρώτη εκλογή. Όταν μια γυναίκα παίρνει θειαμαζόλη, καλό είναι να αποφύγει να μείνει έγκυος και αν προγραμματίζει εγκυμοσύνη, να αλλάξει σε προπυλθειουρακίλη με τη βοήθεια του ενδοκρινολόγου. Αν πάντως μείνει έγκυος έτσι κι αλλιώς, στο 1ο τρίμηνο πρέπει οπωσδήποτε να αλλάξει σε προπυλθειουρακίλη. Θεωρητικά, στη συνέχεια της εγκυμοσύνης μπορεί να ξαναπάρει θειαμαζόλη, αλλά για πρακτικούς λόγους, είναι προτιμότερο να συνεχίσει για όλη την εγκυμοσύνη με προπυλθειουρακίλη. Σε κάθε περίπτωση, χρειάζεται καλή συνεργασία μεταξύ ενδοκρινολόγου και γυναικολόγου.

Υπερθυρεοειδισμός της κύησης
Εκτός από τη νόσο Graves, υπάρχει μια άλλη μορφή υπερθυρεοειδισμού που είναι καλοήθης και παροδική και εμφανίζεται στο 1ο τρίμηνο της κύησης. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται υπερθυρεοειδισμός της κύησης και οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα χοριακής γοναδοτροφίνης, που εργαστηριακά δίνουν την εικόνα υπερθυρεοειδισμού, με μειωμένη TSH. Ο υπερθυρεοειδισμός της κύησης φτάνει την κορύφωσή του την εβδομάδα 9 – 10, όταν και τα επίπεδα της χοριακής είναι τα υψηλότερα. Συνήθως, μέχρι την εβδομάδα 16 έχει αρχίσει να επανέρχεται, καθώς πέφτουν τα επίπεδα της χοριακής. Τα αντισώματα TSI είναι πάντα αρνητικά. Αυτή η κατάσταση δεν προκαλεί κάποιο σύμπτωμα στις περισσότερες περιπτώσεις και δεν απαιτείται κάποια ιδιαίτερη θεραπεία. Μόνο σε περίπτωση ήπιων συμπτωμάτων, όπως ταχυκαρδία, νευρικότητα, διάρροιες, μπορεί να δοθεί κάποιος β-αναστολέας για να μειώσει ταχύτερα τα συμπτώματα. Υπάρχει μια σχετική σύνδεση αυτού του παροδικού υπερθυρεοειδισμού με την υπερέμεση (αυξημένη τάση για εμετό) της κύησης.

Εγκυμοσύνη και νόσος Graves
Όπως προαναφέρθηκε, στη νόσο Graves με θετικά TSΙ αντισώματα, μπορεί να επηρεαστεί και το έμβρυο, γιατί αυτά τα αντισώματα περνάνε τον πλακούντα. Άρα από το 2ο μήνα και μετά, όταν θα έχει σχηματιστεί ο θυρεοειδής του εμβρύου, μπορεί να προκληθεί υπερθυρεοειδισμός και στο έμβρυο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη κύηση, επιβράδυνση της ανάπτυξης του εμβρύου, εμβρυϊκή καρδιακή ανεπάρκεια και ενδομήτριο θάνατο. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στον έλεγχο της ανάπτυξης του εμβρύου, μέσω υπέρηχου από το γυναικολόγο. Μετά τον τοκετό πρέπει να ελέγχεται από νεογνολόγο/παιδίατρο η θυρεοειδική λειτουργία του παιδιού.
Η θεραπεία της νόσου Graves κατά την εγκυμοσύνη γίνεται με προπυλθειουρακίλη που έχει μειωμένες πιθανότητες να επηρεάσει το έμβρυο σε σχέση με την θειαμαζόλη. Τα θυρεοστατικά συνδυάζονται με κατάλληλη δόση Τ4, ώστε ο θυρεοειδής να είναι ρυθμισμένος. Για τη μείωση των συμπτωμάτων του υπερθυρεοειδισμού μπορούμε να δώσουμε έναν β-αναστολέα. Σε περίπτωση πολύ ήπιου υπερθυρεοειδισμού, με ήπια αύξηση της Τ4 και χαμηλό ή αρνητικό τίτλο TSI, μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μία αυτόματη βελτίωση των εξετάσεων, ακόμα και χωρίς θεραπεία.
Θυρεοειδής και κατά την περίοδο της λοχείας
Στις γυναίκες που ξεκίνησαν θεραπεία με Τ4 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή αύξησαν τη δόση του Τ4 που έπαιρναν πριν την εγκυμοσύνη, αμέσως μετά τον τοκετό μπορεί η δόση να μειωθεί κατευθείαν και μετά να ρυθμιστεί ανάλογα με τις αιματολογικές εξετάσεις.
Στην περίοδο αμέσως μετά τον τοκετό παρατηρείται μια αυξημένη δραστηριότητα στο ανοσοποιητικό σύστημα της γυναίκας, το οποίο κατά την εγκυμοσύνη βρισκόταν σε μία κατάσταση σχετικά μειωμένης λειτουργίας. Γι’ αυτό σε αυτή την περίοδο υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αυτοάνοσων νόσων, όπως ο υποθυρεοειδισμός λόγω αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, πχ Hashimoto, ή η νόσος Graves. Επομένως, γυναίκες που είχαν στο παρελθόν νόσο Graves ή εμφάνισαν θετικά anti-TPO αντισώματα ή έχουν κάποια συμπτώματα που να παραπέμπουν σε νόσο του θυρεοειδούς, καλό είναι να ελέγχονται σχετικά τακτικά για μια περίοδο κάποιων μηνών μετά τον τοκετό.

Επιλόχειος θυρεοειδίτιδα
Περίπου 6% των γυναικών περίπου 2-4 μήνες μετά τον τοκετό νοσεί με επιλόχειο θυρεοειδίτιδα. Η φλεγμονή αυτή στο θυρεοειδή έχει τρεις φάσεις, Αρχικά, γίνεται μια καταστροφή του θυρεοειδή και πολλές από τις ορμόνες που είναι αποθηκευμένες βγαίνουν στην κυκλοφορία. Τότε έχουμε την πρώτη φάση του υπερθυρεοειδισμού. Η φάση αυτή μέσα σε λίγες εβδομάδες αρχίζει και φθήνει και λόγω της βλάβης που υπέστη ο θυρεοειδής, η λειτουργία του πέφτει και περνάμε στη φάση του υποθυρεοειδισμού. Η 2η αυτή φάση μπορεί να εμφανιστεί μέσα σε 3-12 μήνες από τον τοκετό και μπορεί να κρατήσει 4-10 εβδομάδες. Κάποιες γυναίκες μένουν μόνιμα πλέον στη φάση του υποθυρεοειδισμού και δεν ανακάμπτουν. Σε πολλές περιπτώσεις όμως, υπάρχει και η 3η φάση, όπου ο θυρεοειδής ανακάμπτει πλήρως και η λειτουργία του είναι κανονική.
Κλινικά, στην υπερθυρεοειδική φάση, οι γυναίκες έχουν συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού, τα οποία όμως, σε αντίθεση με άλλες μορφές υπερθυρεοειδισμού όπως η νόσος Graves, υποχωρούν σχετικά γρήγορα. Πάντως, αν τα συμπτώματα αυτά είναι ενοχλητικά για τη γυναίκα, μπορεί προσωρινά να ανακουφιστεί με κάποιον β-αναστολέα, μέχρι να παρέλθει αυτή η φάση.
Στην υποθυρεοιδική φάση, αν υπάρχουν συμπτώματα υποθυρεοειδισμού, μπορεί να βοηθηθεί κλινικά η γυναίκα με θεραπεία με Τ4. Η θεραπεία αυτή συνεχίζεται μέχρι να παρέλθει η φάση του υποθυρεοειδισμού ή και μόνιμα αν ο θυρεοειδής φαίνεται να μην ανακάμπτει.
Είναι καλό να γνωρίζει μία γυναίκα που έχει περάσει επιλόχειο θυρεοειδίτιδα, ότι σε περίπτωση νέας εγκυμοσύνης, υπάρχει εκ νέου αυξημένος κίνδυνος να επαναληφθεί η επιλόχειος θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό.

Κλασσικός υποθυρεοειδισμός μετά τον τοκετό
Όπως προαναφέρθηκε, η περίοδος μετά τον τοκετό κρύβει αυξημένους κινδύνους για αυτοάνοσες ασθένειες όπως η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (πχ. Hashimoto). Είναι σύνηθες να καθυστερεί μερικές φορές η διάγνωση, καθώς τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού μπορούν να “κρυφτούν” στην αυξημένη κούραση που μπορεί να νιώθει ένας νέος γονιός. Η διάγνωση και η θεραπεία αναφέρονται αναλυτικά στο άρθρο περί υποθυρεοειδισμού.

Νόσος Graves μετά τον τοκετό
Παρόμοια με τον υποθυρεοειδισμό λόγω αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, η νόσος Graves, που και αυτή είναι αυτοάνοση, έχει αυξημένες πιθανότητες να εμφανιστεί μετά από έναν τοκετό. Ιδαίτερος κίνδυνος υπάρχει σε γυναίκες που έχουν ήδη περάσει Graves στο παρελθόν και έλαβαν φαρμακευτική αγωγή. Σε περίπτωση που μία γυναίκα που θηλάζει εμφανίσει νόσο Graves, τότε, όπως και στην εγκυμοσύνη, προτιμάται η προπυλθειουρακίλη αντί της μεθιμαζόλης, γιατί περνάει σε μικρότερο βαθμό στο μητρικό γάλα.

Θηλασμός
Κατά την περίοδο του θηλασμού, μία γυναίκα που εμφανίζει υποθυρεοειδισμό μπορεί άφοβα να ξεκινήσει θεραπεία με Τ4. Σε περίπτωση υπέρθυρεοειδισμού, προτιμώνται όσο το δυνατόν μικρότερες δόσης θυρεοστατικών και ειδικά η προπυλθειουρακίλη αντί της μεθιμαζόλης, όπως αναφέρετ

Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής (η πιο συχνή μορφή, με υπολειτουργία του θυρεοειδή αδένα) είτε δευτεροπαθής (πολύ πιο σπάνια μορφή, λόγω υπολειτουργίας της υπόφυσης, ενός αδένα στον εγκέφαλο).
Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός πλήττει το 2-3% όλων των γυναικών, οι οποίες ασθενούν 5-10 φορές συχνότερα από τους άντρες.
Ιδιαίτερα συχνά εμφανίζεται μετά την κλημακτήριο. Οι γυναίκες μετά των τοκετό εμφανίζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για την επιλόχειο θυρεοειδίτιδα, η οποία οδηγεί σε μία (συνήθως παροδική) περίοδο υποθυρεοειδισμού.
Τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού είναι αρκετά γενικά, γι’ αυτό μερικές φορές η διάγνωση είναι δύσκολο να τεθεί μόνο από την κλινική εικόνα.
Η παθογέννεση του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού στις χώρες με επαρκή πρόσληψη ιωδίου από τις τροφές, είναι σχεδόν πάντα αυτοάνοσης αιτιολογίας. Η διάγνωση είναι σχετικά εύκολο να τεθεί από την εικόνα των αιματολογικών εξετάσεων.
Λόγω των γενικών συμπτωμάτων, μπορεί να ξεφύγει ο υποθυρεοειδισμός για αρκετό καιρό, γι’ αυτό χρειάζεται υψηλός βαθμός υποψίας και οι αιματολογικές εξετάσεις για το θυρεοειδή να εξετάζονται σε ένα μεγάλο εύρος ενδείξεων!

Εργαστηριακές εξετάσεις
– TSH θυρεοτροπίνη
– (ελεύθερη) Τ3 τριιωδιοθυρονίνη
– (ελεύθερη) Τ4 θυροξίνη
– Αντισώματα εναντίον της θυρεοπεροξιδάσης anti-TPO. Υπάρχουν στο 10-15% του υγιούς πληθυσμού. Είναι δείκτης αυτοανοσίας και ενισχύει τη διάγνωση του υποθυρεοειδισμού, αλλά δεν αρκούν για τη διάγνωση. Υπάρχουν στο 90% των ασθενών με υποθυρεοειδισμό.
Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί πολύ σπάνια να προκληθεί από μια άλλη κατηγορία αντισωμάτων, των TRab (TSI), αντισώματα εναντίον του υποδοχέα της θυρεοτροπίνης, που συνήθως διεγείρουν τον θυρεοειδή, αλλά πιο σπάνια μπορεί και να τον μπλοκάρουν. Αυτά τα αντισώματα δεν είναι ανάγκη να εξετάζονται σε συνηθισμένες περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού.
Η βασική εξέταση στον υποθυρεοειδισμό είναι η TSH, η οποία στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό αυξάνεται όσο η λειτουργία του θυρεοειδούς πέφτει.

Στάδια του υποθυρεοειδισμού
Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός: αρχικό στάδιο της νόσου, η TSH είναι οριακά αυξημένη, ενώ οι ορμόνες του θυρεοειδούς είναι ακόμα σε φυσιολογικά επίπεδα. Συνήθως υπάρχουν και anti-TPO αντισώματα. Σε αυτό το στάδιο, εξ ορισμού δεν υπάρχουν συμπτώματα, γι’ αυτό και λέγεται υποκλινικός.
Ήπιος υποθυρεοειδισμός: Η TSH είναι αρκετά αυξημένη, οι θυρεοειδικές ορμόνες βρίσκονται κάτω από τα φυσιολογικά όρια και ο ασθενής έχει συνήθως κάποια από τα κλασσικά συμπτώματα – κούραση, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, αύξηση βάρους, απώλεια μαλλιών, διαταραχές περιόδου.
Έντονος υποθυρεοειδισμός: Η TSH είναι πολύ αυξημένη, οι θυρεοειδικές ορμόνες πολύ πεσμένες και ο ασθενής έχει έντονα τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν. Η μορφή αυτή εμφανίζεται αν ο ασθενής έχει υποθυρεοειδισμό για αρκετό καιρό και για κάποιο λόγο δεν έχει διαγνωστεί. Η αύξηση βάρους και η διαταραχές περιόδου είναι αρκετά πιο συχνές σε αυτή τη φάση.

Συμπτώματα
Αρχικά, τα συμπτώματα είναι πολύ γενικά:
– Αίσθημα κόπωσης
– Κατάθλιψη
– Γενικό αίσθημα κακουχίας
Αργότερα, τα συμπτώματα γίνονται σχετικά πιο συγκεκριμένα και η συνολική εικόνα παραπέμπει στον υποθυρεοειδισμό:
– Έντονη κόπωση
– Δυσανεξία στο κρύο
– Αύξηση βάρους
– Απώλεια μαλλιών, τριχόπτωση
– Διαταραχές περιόδου
– Αίσθημα πνευματικής κόπωσης
– Ξηρό δέρμα
– Βραδυκαρδία
– Δυσκοιλιότητα
– Οίδημα προσώπου

Διάγνωση
Στις συνήθεις περιπτώσεις, με παρουσία των κλασσικών συμπτωμάτων, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με αιματολογικές εξετάσεις, όπου βλέπουμε αυξημένη TSH και μειωμένες Τ4 και Τ3. Η παρουσία αντισωμάτων anti-TPO δεν είναι απαραίτητη, αλλά σε περίπτωση που ανιχνεύονται ενισχύουν τη διάγνωση.
Σε οριακές περιπτώσεις, με ασαφή συμπτώματα, αν η TSH είναι αρκετά υψηλή, το ρίσκο για ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού είναι πολύ μεγάλο και γίνεται ακόμα μεγαλύτερο αν υπάρχουν anti-ΤΡΟ αντισώματα. Σε περίπτωση παρουσίας άλλης ασθένεις, πχ μιας βακτηριακής λοίμωξης, οι εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται μετά από κάποιες εβδομάδες (~3 εβδομάδες) για να επιβεβαιωθεί ότι η θυρεοτροπίνη είναι όντως αυξημένη.
Ο υπέρηχος του θυρεοειδούς μπορεί επίσης να βοηθήσει στη διάγνωση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, δείχνοντας διάχυτα ανομοιγενή εικόνα, πιθανώς με την παρουσία μικρών όζων διάσπαρτων και στους δύο λοβούς. Μια εικόνα θυρεοειδίτιδας στον υπέρηχο πρέπει πάντα να συνεκτιμάται με τις αιματολογικές εξετάσεις για να οδηγηθούμε στη σωστή διάγνωση.

Θεραπεία
Η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού οποιασδήποτε αιτιολογίας γίνεται με τη θυροξίνη. Τα χάπια θυροξίνης ουσιαστικά υποκαθιστούν τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, με αποτέλεσμα ένας καλά ρυθμισμένος ασθενής να μην εμφανίζει κανένα σύμπτωμα.
Ανάλογα το επίπεδο της TSH και των Τ4, Τ3, καθώς και των συμπτωμάτων, της ηλικίας του ασθενούς και την παρουσία ή όχι άλλων χρόνιων ασθενειών, ξεκινάμε με διαφορετικές δόσεις θυροξίνης.
Σε νέους και κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς, μπορούμε να ξεκινήσουμε με τουλάχιστον 50 μικρογραμμάρια και ανάλογα την αντίδραση της TSH να αυξάνουμε τη δόση με 25 μικρογραμμάρια τη φορά.
Σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς και ειδικά σε άτομα με καρδιαγγειακές παθήσεις, καλό είναι να ξεκινάμε με 25 μικρογραμμάρια και να αυξάνουμε τη δόση πιο σταδιακά, έτσι ώστε να δίνουμε περισσότερο χρόνο στο σώμα να συνηθίζει σε ένα καινούριο περιβάλλον με άλλα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών.
Κάθε φορά που γίνεται μια μεταβολή στη δόση της θυροξίνης, το νωρίτερο που μπορούμε να κάνουμε επανέλεγχο των εξετάσεων είναι μετά από 5-6 εβδομάδες, καλό είναι να περιμένουμε περίπου 2 μήνες για να δούμε το τελικό αποτέλεσμα της αλλαγής στη δόση.
Στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, δηλαδή σε πολύ αρχικό στάδιο υποθυρεοειδισμού όπου ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα και τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών είναι ακόμα εντός των φυσιολογικών ορίων, η έναρξη θεραπείας, ενώ δεν είναι απαραίτητη, βοηθά το θυρεοειδή που εκείνη την περίοδο υπερλειτουργεί και ίσως επιβραδύνει σε κάποιο μικρό βαθμό την πορεία της νόσου. Στη φάση αυτή έχει ίσως θέση και η συνδυαστική θεραπεία με σελήνιο, όπου κάποιες έρευνες έχουν δείξει ότι επιτυγχάνεται ακόμα μεγαλύτερη επιβράδυνση μέχρι την εμφάνιση πλήρως εκδηλωμένου υποθυρεοειδισμού.
Άλλες μορφές θεραπείας
Εκτός από την μονοθεραπεία με θυροξίνη, ο ασθενής μπορεί να πάρει συνδυασμό λεβοθυροξίνης (Τ4) και τριιωδιοθυρονίνης (Τ3). Αυτός ο συνδυασμός χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις που η κλασσική θεραπεία με λεβοθυροξίνη, ακόμα κι αν οι εξετάσεις είναι καλές, δεν έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα κλινικά και οι ασθενείς συνεχίζουν να έχουν κάποια συμπτώματα.
Η τριιωδιοθυρονίνη, επειδή είναι η ενεργή ορμόνη έχει πιο έντονη δράση. Συνήθως, μειώνεται η δόση της θυροξίνης όταν πρόκειται να γίνει συνδυασμός με τριιωδιοθυρονίνη. Επίσης, λόγω του μικρότερου χρόνου που παραμένει αυτό το φάρμακο στον οργανισμό, συχνά δίνεται πάνω από μία φορά τη μέρα.
Σελήνιο
Το σελήνιο είναι ένα ιχνοστοιχείο που, μεταξύ άλλων δράσεων, παίζει ρόλο στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Έχει βρεθεί σε κάποιες έρευνες, ότι στις περιπτώσεις αρχόμενης αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας που πρόκειται να οδηγήσει σε υποθυρεοειδισμό, η αυξημένη πρόσληψη σεληνίου μπορεί να επιβραδύνει την πορεία της νόσου, έτσι ώστε να καθυστερήσει να εκδηλωθεί ο υποθυρεοειδισμός. Ιδιαίτερα σε εγκύους χωρίς υποθυρεοειδισμό, που όμως έχει διαπιστωθεί η παρουσία των αντισωμάτων που προκαλούν θυρεοειδίτιδα, το συμπλήρωμα διατροφής με σελήνιο μειώνει τον κίνδυνο της λεγόμενης επιλόχειας θυρεοειδίτιδας. Υπάρχουν κάποιες θετικές δράσεις του σεληνίου ακόμα και στον υπερθυρεοειδισμό, αλλά και που σχετίζονται με τους καρκίνους του θυρεοειδούς αδένα, που συζητούνται στα αντίστοιχα άρθρα.

Θυρεοειδής και γονιμότητα – κύηση
Το συγκεκριμένο θέμα συζητείται λεπτομερέστερα στο κεφάλαιο για τις παθήσεις θυρεοειδή στην κύηση.
Συνοπτικά, ακόμα και ήπιες διαταραχές στη λειτουργία του θυρεοειδούς πρέπει να αντιμετωπίζονται όταν υπάρχει πρόβλημα υπογονιμότητας. Η θυροξίνη παίζει πολύ σημαντικό ρόλο για τη σωστή ανάπτυξη του εμβρύου, ειδικά στο πρώτο τρίμηνο, όταν και σχηματίζεται το νευρικό σύστημα. Γενικά, οι γυναίκες με κάποιο άλλο αυτοάνοσο νόσημα, με γνωστή νόσο του θυρεοειδούς ή συχνά αυτάνοσα νοσήματα σε συγγενικά πρόσωπα, καλό είναι να ελέγχονται για τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών, ακόμα και όταν προγραμματίζεται μία εγκυμοσύνη.
Σε γυναίκες που ήδη παίρνουν αγωγή για υποθυρεοειδισμό, πρέπει αμέσως με τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης να ελέγχονται τα επίπεδα των ορμονών. Σχεδόν πάντα χρειάζεται αύξηση της δόσης του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, λόγω των αυξημένων αναγκών τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και εντατική παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο για να εξασφαλιστεί η βελτιστοποίηση της θεραπείας καθ’όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά και μετά τον τοκετό.

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός
Ο κεντρικός υποθυρεοειδισμός είναι μια αρκετά σπάνια διάγνωση. Σε αυτή την περίπτωση, η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι ελλατωμένη, όπως και στον κοινό πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, εξαιτίας όμως της υπολειτουργίας της υπόφυσης. Η υπόφυση είναι ένας αδένας που βρίσκεται στον εγκέφαλο και ουσιαστικά ελέγχει την παραγωγή σχεδόν όλων των ορμονών. Η υπόφυση είναι που παράγει την TSH, την ορμόνη-σήμα, που δίνει το σινιάλο στο θυρεοειδή να αρχίσει να δουλεύει. Επομένως, στον κεντρικό υποθυρεοειδισμό, έχουμε έλλειψη του σινιάλου προς το θυρεοειδή και η υπολειτουργία του θυρεοειδούς δεν οφείλεται σε κάποιο πρόβλημα του ίδιου του θυρεοειδούς.
Ο κεντρικός υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται σε συνδυασμό με έλλειψη και άλλων ορμονών που εξαρτώνται από την υπόφυση, εξαιτίας μιας γενικότερη υπολειτουργίας της υπόφυσης, που ονομάζεται υποφυσιακή ανεπάρκεια. Πολύ σπάνια εμφανίζεται μεμονωμένος κεντρικός υποθυρεοειδισμός.
Η κλινική εικόνα, τα συμπτώματα και η θεραπεία του κεντρικού υποθυρεοειδισμού δε διαφέρουν με του απλού και συνηθισμένου πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού. Αλλάζει όμως, ο τρόπος αξιολόγησης της θεραπείας, αφού δε μπορούμε πλέον να βασιζόμαστε στα επίπεδα της TSH, τα οποία πάντα είναι μειωμένα στον κεντρικό υποθυρεοειδισμό.
Περισσότερες πληροφορίες για τις παθήσεις της υπόφυσης, θα βρείτε στα άρθρα σχετικά με την υπόφυση.